zaświadczenie uprawniające do bezpłatnych przejazdów

Załącznik nr 3 do uchwały Rady Miejskiej w Radomiu nr 393/2016 z dnia 7 listopada 2016 roku.
(podłużna pieczęć wystawcy)
Ważne tylko z hologramem MZDiK
Załącznik nr 3 do uchwały Rady Miejskiej w Radomiu nr 393/2016 z dnia 7 listopada 2016 roku.
(podłużna pieczęć wystawcy)
Ważne tylko z hologramem MZDiK
ZAŚWIADCZENIE NR ........................ /2017*
ZAŚWIADCZENIE NR ........................ /2017*
Pełnoletni okaziciel niniejszego zaświadczenia
jest opiekunem osoby niepełnosprawnej.
Pełnoletni okaziciel niniejszego zaświadczenia
jest opiekunem osoby niepełnosprawnej.
.......................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
.......................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
.......................................................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania lub pobytu)
.......................................................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania lub pobytu)
uczęszczającej do: placówki oświatowej, ośrodka terapii, szkoły wyższej
uczęszczającej do: placówki oświatowej, ośrodka terapii, szkoły wyższej
w Radomiu przy ul. ....................................................................................................................................................................
w Radomiu przy ul. ....................................................................................................................................................................
(adres placówki / ośrodka / szkoły)
(adres placówki / ośrodka / szkoły)
..............................................................
(data wystawienia)
...............................................................................................
(podpis i pieczęć imienna wystawcy)
..............................................................
(data wystawienia)
...............................................................................................
(podpis i pieczęć imienna wystawcy)
ZAŚWIADCZENIE JEST WAŻNE DO DNIA 30 WRZEŚNIA 2017 ROKU
ZAŚWIADCZENIE JEST WAŻNE DO DNIA 30 WRZEŚNIA 2017 ROKU
Zaświadczenie niniejsze uprawnia okaziciela do bezpłatnych przejazdów
autobusami komunikacji miejskiej w Radomiu wyłącznie na trasie przejazdu
z wskazanego wyżej miejsca zamieszkania / pobytu do wymienionej placówki.
Zaświadczenie niniejsze uprawnia okaziciela do bezpłatnych przejazdów
autobusami komunikacji miejskiej w Radomiu wyłącznie na trasie przejazdu
z wskazanego wyżej miejsca zamieszkania / pobytu do wymienionej placówki.
* - numer zaświadczenia nadaje MZDiK
Na podstawie art. 24 ust. 1 oraz art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych
(Dziennik Ustaw z 2014 roku, poz. 1182 ze zmianami) - dalej jako „ustawa” - informuję, że:
1. administratorem Pana / Pani danych osobowych jest Miejski Zarząd Dróg i Komunikacji,
ul. Traugutta 30/30A, 26-600 Radom - dalej jako „MZDiK”;
2. dane osobowe Pana / Pani (osoby niepełnosprawnej), o których mowa w punkcie 1, będą przetwarzane
w celu należytego wykonywania zadań statutowych przez MZDiK (wystawienia imiennego zaświadczenia).
* - numer zaświadczenia nadaje MZDiK
Na podstawie art. 24 ust. 1 oraz art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych
(Dziennik Ustaw z 2014 roku, poz. 1182 ze zmianami) - dalej jako „ustawa” - informuję, że:
1. administratorem Pana / Pani danych osobowych jest Miejski Zarząd Dróg i Komunikacji,
ul. Traugutta 30/30A, 26-600 Radom - dalej jako „MZDiK”;
2. dane osobowe Pana / Pani (osoby niepełnosprawnej), o których mowa w punkcie 1, będą przetwarzane
w celu należytego wykonywania zadań statutowych przez MZDiK (wystawienia imiennego zaświadczenia).
Uwaga! Niniejszy dokument należy wydrukować w orientacji poziomej - na całej kartce formatu A-4, a następnie przeciąć na pół i odciąć marginesy zgodnie z obramowaniem. Jedno zaświadczenie to połowa kartki A-4.