Wniosek na roboty publiczne

Olesno, dnia............................
.................................................................
(pieczęć jednostki organizującej roboty publiczne)
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
46-300 Olesno
ul.Dworcowa 4
WNIOSEK
o organizację robót publicznych
Na zasadach określonych w:
ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy (Dz. U. z
2004 r. Nr 99, poz. 1001 z późn. zmianami);
- ustawie z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz.U. Nr 122, poz. 1143);
- ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(Dz. U. z 2004 r. Nr 123, poz. 1291);
- rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 13 lipca 2004 r. w sprawie szczegółowego
sposobu i trybu organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej
refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2004 r. Nr
161, poz. 1683 z późn.zm.);
- rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002 roku w sprawie stosowania art.
87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia (Dz. Urz. WE L 337
z 13.12.2002 r.).
-
I. Dane dotyczące organizatora robót:
1. Organizatorem robót publicznych jest * :
- ośrodek pomocy społecznej;
- organizacja pozarządowa zajmująca się problematyką: ochrony śodowiska, kultury,
oświaty; sportu i turystyki, opieki zdrowotnej, bezrobocia, pomocy społecznej;
- spółka wodna i jej związek;
- samorząd powiatu.
2. Nazwa organizatora robót publicznych...........................................................................................
3. Adres siedziby...................................................................................................................................
•
odpowiednie podkreślić
1
4. Miejsce prowadzenia działalności ................................................................................................
5. Numer identyfikacyjny REGON......................................................EKD/PKD...........................
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP ...............................................7.Telefon............................
8. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego..........................................................................
Organizator wskazuje do zawarcia umowy o zatrudnienie bezrobotnych w ramach
robót publicznych, z Powiatowym Urzędem Pracy w Oleśnie, Pracodawcę:
II. Dane dotyczące Pracodawcy:
1. Nazwa i adres Pracodawcy ............................................................................................................
2. Oznaczenie formy prawnej ............................................................................................................
3. Adres siedziby ...............................................................................................................................
4. Miejsce prowadzenia działalności .................................................................................................
5. Numer identyfikacyjny REGON......................................................EKD/PKD. ..........................
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP .................................................7.Telefon ..........................
8. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego .........................................................................
9.Nazwisko i stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy o roboty publiczne ................
.........................................................................................................................................................
III. Dane dotyczące robót publicznych, przy wykonywaniu których mają być zatrudnieni
skierowani bezrobotni
1. Miejsce wykonywania robót ..........................................................................................................
2. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych ............................
.............................................................................................................................. ........................
3. Proponowane warunki pracy ( zmianowość, godziny pracy oraz uprawnienia, jakie będą
przysługiwały bezrobotnym) .........................................................................................................
4. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach robót publicznych...................
5. Okres zatrudnienia w ramach robót publicznych od ............................do ...................................
2
Ilość
Nazwa stanowiska
Pożądane kwalifikacje
Inne wymagania
Proponowane
wynagrodzenie
miejsc
Wiek
pracy
Wykształcenie
Staż pracy
Dodatkowe
brutto
Wnioskowana
wysokość
refundacji
z FP
umiejętności
6. Po upływie okresu zatrudnienia bezrobotnych w ramach robót publicznych zapewniam
zatrudnienie dla ............. osoby/osób, na podstawie umowy o pracę zawartej na .......................
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233k.k., oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dle celów związanych
z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz.U. Nr 101, poz.926 z późn.zm.).
..........................................................
(pieczęć imienna organizatora robót publicznych)
Do wniosku należy załączyć*:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia jednostki;
Kserokopię zaświadczenia o numerze REGON;
Kserokopię nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP;
Zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami na rzecz ZUS;
Zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych (US);
Oświadczenie o wysokości pomocy publicznej w kolejnych trzech latach poprzedzających dzień złożenia
wniosku
3