Stosowanie magnezu w doraźnym leczeniu migotania

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Stosowanie magnezu w doraźnym leczeniu
migotania przedsionków – dźwięki czy muzyka?
Girish M. Nair, Carlos A. Morillo
Department of Medicine Cardiology Division, McMaster University and Hamilton Health Sciences, Hamilton, ON, Kanada
Doraźne leczenie migotania przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest sztuką, zwłaszcza w przypadku chorych zgłaszających się na oddział ratunkowy lub hospitalizowanych
na oddziale intensywnej terapii. Chociaż AF stanowi duży problem, to istnieją znaczne rozbieżności opinii co do najlepszego
sposobu postępowania, a dane naukowe na ten temat są raczej
skąpe. W ostatnim 20-leciu wprowadzono bardzo mało nowych leków antyarytmicznych do doraźnego leczenia AF. Poza
ibutylidem i dofetylidem, umiarkowanie skutecznymi lekami
antyarytmicznymi klasy III, wybór jest niewielki [1]. Taka sytuacja skłoniła niektórych badaczy, żeby wrócić do podstaw
i zbadać inne alternatywy.
Wpływ na serce jonów magnezu, ich rolę w inicjacji AF
oraz potencjalne zastosowania terapeutyczne zbadano już
wcześniej, ale skuteczność kliniczna suplementacji magnezu pozostaje niepewna [2,3]. Magnez wydłuża czas refrakcji
przedsionków i węzła przedsionkowo-komorowego, co potencjalnie ułatwia kontrolę częstotliwości rytmu serca w AF
[4,5]. Onalan i wsp. [6] niedawno opublikowali metaanalizę
dotyczącą skuteczności magnezu w doraźnym leczeniu AF.
Celem niniejszego artykułu jest ustosunkowanie się do tej metaanalizy i ustalenie, czy jej wnioski rzeczywiście powinny spowodować zmianę w naszej codziennej praktyce klinicznej.
Sprawdźmy najpierw, czy ta metaanaliza jest solidna pod
względem metodologicznym. Autorzy bardzo dokładnie przeszukali piśmiennictwo i przyjęli odpowiednie kryteria kwalifikujące badania kliniczne do przeglądu systematycznego
i kryteria wykluczające. Do przeszukiwania piśmiennictwa,
ekstrakcji danych i oceny jakości badań wykorzystano właściwe techniki. Po dokładnym przeszukaniu piśmiennictwa
stwierdzono, że tylko 9 artykułów spełnia kryteria kwalifikujące. Stwierdzono istotną heterogenność badań w odniesieniu
do klinicznej charakterystyki chorych, jakości metodologicznej (większość badań oceniono nisko), rodzaju i dawek leków
stosowanych w grupie kontrolnej, dawki magnezu oraz metod
oceny efektów klinicznych. Autorzy wskazali na duże prawAdres do korespondencji:
Professor Carlos A. Morillo, MD, FRCPC, FACC, FHRS, FESC Department of Medicine
Cardiology Division, McMaster University and Hamilton Health Sciences, McMaster
Clinic Building, Hamilton General Hospital, 237 Barton St. East, Hamilton, ON, Canada
L8L 2X2, e-mail: [email protected], [email protected]
Praca wpłynęła: 31.08.2007. Przyjęta do druku: 12.09.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (10): 446-447
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
dopodobieństwo błędu systematycznego wybiórczej publikacji (publication bias). Do analizy nie wprowadzono poprawki
uwzględniającej ten błąd. Do metaanalizy wykorzystano model statystyczny efektów stałych. Jednak wobec istotnej heterogenności badań właściwszy byłby model efektów losowych.
Wprawdzie oba modele mają ograniczenia, ale model efektów
losowych w przypadku istotnej heterogenności badań wydaje się bardziej konserwatywny i jest mniej prawdopodobne,
że wykaże korzystne działanie tam, gdzie go nie ma [7]. Interesujące byłoby sprawdzenie, czy wyniki by się zmieniły, gdyby
w tej metaanalizie zastosowano model efektów losowych.
Punktowe oszacowania skuteczności w odniesieniu do głównych punktów końcowych – kontroli częstotliwości rytmu komór, przywrócenia rytmu zatokowego oraz ogólnej odpowiedzi
na leczenie – wydają się wskazywać, że w doraźnym leczeniu AF
magnez jest skuteczniejszy niż interwencje kontrolne (placebo,
blokery kanału wapniowego i leki antyarytmiczne). Po dokładniejszej analizie okazuje się jednak, że za taki wynik odpowiadają głównie badania z użyciem placebo w grupie kontrolnej.
Na przykład w analizie skuteczności kontroli częstotliwości
rytmu komór w badaniach, w których porównywano magnez
z placebo, wykazano korzyści ze stosowania magnezu. Natomiast w badaniach z grupą kontrolną, w której stosowano bloker kanału wapniowego, nie stwierdzono korzyści z leczenia
magnezem. Dobrze wiadomo, że blokery kanału wapniowego i β-blokery bardzo skutecznie blokują węzeł AV, i gdyby
przeprowadzono więcej badań porównujących magnez z tymi
2 grupami leków, to być może ocena skuteczności magnezu
w kontroli częstotliwości rytmu komór w doraźnym leczeniu
AF nie wypadłaby tak korzystnie [8].
Podobnie w analizie dotyczącej przywrócenia rytmu zatokowego magnez wydaje się korzyst­niejszy od placebo, a zwłaszcza od blokerów kanału wapniowego i ajmaliny. Jednak w badaniu, w którym porównywano magnez z amiodaronem, magnez
okazał się gorszy. Łączne punktowe oszacowanie skuteczności
w tej analizie znowu (aczkolwiek nieznacznie) wypada na korzyść magnezu dzięki uwzględnieniu badań z grupą kontrolną
otrzymującą placebo lub bloker kanału wapniowego. Jak wiemy,
blokery kanału wapniowego nie są bardzo skuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u chorych z AF. Gdyby można było
uwzględnić w analizie więcej badań z grupą kontrolną otrzymującą leki antyarytmiczne (amiodaron, leki antyarytmiczne klasy I itp.), to wyniki mogłyby być inne. Takie samo rozumowanie
można zastosować przy analizie punktu końcowego zdefiniowanego jako ogólna odpowiedź na leczenie [8].
Stosowanie magnezu w doraźnym leczeniu migotania przedsionków...
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Analizy dotyczące dodatkowych punktów końcowych
wskazują, że u chorych leczonych magnezem szybciej uzyskano odpowiednią kontrolę częstotliwości rytmu komór niż
u otrzymujących placebo lub bloker kanału wapniowego.
Efekt występował przeciętnie 4–9 minut wcześniej niż w przypadku interwencji kontrolnych. Chociaż różnica była istotna
statystycznie, to nie ma większego praktycznego znaczenia
w doraźnym leczeniu AF. Profil skutków ubocznych i częstość
działań niepożądanych magnezu są podobne jak w przypadku
placebo i leków stosowanych w grupach kontrolnych analizowanych badań. Z przeglądu systematycznego nie wynika jasno,
jaka jest optymalna dawka magnezu i czas leczenia; wymaga
to jeszcze wyjaśnienia.
Ho i wsp. [9] opublikowali niedawno inną metaanalizę
obejmującą w większości te same badania, co metaanaliza
Onalana i wsp. dotycząca tego samego zagadnienia. Co ciekawe, zasugerowano w niej, że dodanie magnezu do digoksyny
zmniejszało częstotliwość rytmu komór skuteczniej niż placebo, ale gdy ten sam parametr oceniono u chorych otrzymujących bloker kanału wapniowego lub amiodaron, to nie stwierdzono różnicy. Potwierdza to nasze przypuszczenie, że główne
korzyści ze stosowania magnezu ujawniają się w porównaniu
z placebo. W obu artykułach wyciągnięto wniosek, że magnez
można bezpiecznie zastosować jako dodatkowy lek w celu
szybszego uzyskania kontroli częstotliwości rytmu komór
w doraźnym leczeniu AF. Ponadto artykuł Ho i wsp. zawiera
wykres lejowy, który wskazuje, że błąd systematyczny wybiórczej publikacji, aczkolwiek mały, rzeczywiście istnieje.
Jaki jest cel leczenia chorego ze świeżym napadem AF
zgłaszającego się na oddział ratunkowy lub hospitalizowanego
na oddziale intensywnej terapii? To oczywiście zależy w dużym stopniu od obrazu klinicznego. Chorzy na oddziale intensywnej terapii zwykle źle znoszą „szybkie” AF i konieczna jest
u nich kardiowersja. Natomiast u pacjentów bez organicznej
choroby serca, z dobrze tolerowanym świeżym napadem AF,
może wystarczyć kontrola częstotliwości rytmu. Czy ta metaanaliza dostarcza wystarczającego uzasadnienia dla zmiany
naszej codziennej praktyki i rozpoczęcia dożylnego podawania
magnezu u wszystkich chorych ze świeżym napadem AF? Metaanaliza jest tak dobra, jak dobre są dane dostępne do analizy. Niestety dane dostępne do tej konkretnej metaanalizy nie
są najwyższej jakości. Występują różne źródła błędu systematycznego, które mogły wpłynąć na wyniki. Na podstawie tej
metaanalizy oraz metaanalizy Ho i wsp. wnioskujemy, że magnez nie ma przewagi nad konwencjonalnymi lekami blokującymi węzeł AV (blokery kanału wapniowego, β-blokery) i lekami antyarytmicznymi (amiodaron, leki klasy I) w doraźnym
leczeniu AF. Jednak uzasadnione jest stwierdzenie, że magnez
jest lepszy niż placebo, zwłaszcza w skojarzeniu z digoksyną,
jeśli za kryterium skuteczności doraźnego leczenia AF przyjmie się osiągnięcie częstotliwości rytmu komór <100/min.
Trzeba zauważyć, że magnez nie zwiększa odsetka powrotu
rytmu zatokowego, co powinno pozostać głównym celem terapeutycznym w świeżym napadzie AF. Magnez może odgrywać
pewną rolę w doraźnym leczeniu AF u chorych nietolerujących
2
zwykle stosowanych leków. Czy te wnioski to tylko pojedyncze
dźwięki czy też muzyka? Bez wątpienia uderzono kilka strun,
ale daleko jeszcze do muzyki! Do oceny skuteczności magnezu
w doraźnym leczeniu AF konieczne są dobrze zaprojektowane
badania kliniczne. Do tego czasu nie należy uważać magnezu
za lek pierwszego wyboru w doraźnym leczeniu AF.
Piśmiennictwo
1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. Task Force on Practice Guidelines, American
College of Cardiology/American Heart Association; Committee for Practice
Guidelines, European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association;
Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with
Atrial Fibrillation). Eur Heart J. 2006; 16: 1979-2030.
2. Hays JV, Gilman JK, Rubal BJ. Effect of magnesium sulfate on ventricular rate control in atrial fibrillation. Ann Emerg Med. 1994; 24: 61-64.
3. Brodsky MA, Orlov MV, Capparelli EV, et al. Magnesium therapy in new-onset atrial
fibrillation. Am J Cardiol. 1994; 73: 1227-1229.
4. Rasmussen HS, Thomsen PE. The electrophysiological effects of Intravenous magnesium on sinus node, atrioventricular node, atrium and ventricle. Clin Cardiol.
1989; 12: 85-90.
5. Christiansen EH, Frost L, Andreasen F, et al. Dose-related cardiac electrophysiological effects of Intravenous magnesium. A double-blind placebo-controlled dose response study in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Europace.
2000; 2: 320-326.
6. Onalan O, Crystal E, Daoulah A, et al. Meta-analysis of magnesium therapy for the
acute management of rapid atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2007; 99: 1726-1732.
7. Fleiss JL, Gross AJ. Meta-analysis in epidemiology, with special reference to studies of the association between exposure to environmental tobacco smoke and lung
cancer: a critique. J Clin Epidemiol. 1991; 44: 127-139.
8. Reiffel JA. Selecting an antiarrhythmic agent for atrial fibrillation should be a patient-specific, data-driven decision. Am J Cardiol. 1998; 82: N72-N81.
9. Ho KM, Sheridan DJ, Paterson T. Use of intravenous magnesium to treat acute onset atrial fibrillation: a meta-analysis. Heart. 2007; 93: 1433-1440.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (10)