wniosek o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych

Załącznik nr 7 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania
i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów
Wyższej Szkoły Zarządzania Ochroną Pracy w Katowicach
Data złożenia Załącznika nr 7:
Podpisy osoby przyjmującej Załącznik nr 7:
Rektor/Rektorska Komisja Stypendialna*
Wyższej Szkoły Zarządzania Ochroną Pracy
w Katowicach (WSZOP)
WNIOSEK O PRZYZNANIE
STYPENDIUM REKTORA
DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
W ROKU AKADEMICKIM …………., SEMESTR ZIMOWY/LETNI*
………………………………………………………..…….
imię i nazwisko studenta
………..
studia stacjonarne / niestacjonarne*
nr albumu
Kierunek:……………………………………………………………………………………………………………...
Specjalność: …………………………………………………………………………………………………………..
Rok studiów:………………………………………………Semestr:…………………………………………………
Adres stałego zameldowania: .………………………………………………………………………………..………
.……………………………………………………………………………………....................................................
ulica, numer domu, mieszkania, kod pocztowy, miejscowość
Średnia ocen (obliczona z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z matematyczną zasadą
zaokrąglania) uzyskana za poprzedni rok studiów:
……………………………………………
(data i podpis studenta)
Wnioskuję o przyznanie stypendium rektora z tytułu uzyskania w poprzednim roku studiów*:
□ wysokiej średniej ocen
□ osiągnięć naukowych
□ wysokich wyników sportowych
□ osiągnięć artystycznych
□ inne (proszę opisać)………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1. …………………………………………………………………….…………………………………………...
2.
…………………………………………………………………….…………………………………………...
3.
…………………………………………………………………….…………………………………………...
4.
…………………………………………………………………….…………………………………………...
5.
…………………………………………………………………….…………………………………………...
6.
…………………………………………………………………………………………………………………
*) Niepotrzebne skreślić
**) WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIEKANATU
***) Zmiana numeru rachunku bankowego powinna być niezwłocznie zgłoszona do dziekanatu na piśmie
Kompletny/Niekompletny wniosek został złożony w dziekanacie*/**………………………………………….
(data i podpis pracownika dziekanatu)
Wyszczególnienie brakujących dokumentów**:
1.
…………………………………………………………………….…………………………………………...
2.
…………………………………………………………………….…………………………………………...
3.
…………………………………………………………………….…………………………………………...
4.
…………………………………………………………………….…………………………………………...
5.
…………………………………………………………………………………………………………………
6.
…………………………………………………………………………………………………………………
7.
…………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że zostałem poinformowany o konieczności uzupełnienia w/w brakujących dokumentów
do dnia……………………………………………….. …...pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.
……………………………………………
(data i podpis studenta)
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 §1 kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. nr
88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że:
nie ukończyłem/am dotychczas żadnego kierunku studiów (oświadczenie to nie dotyczy studentów, którzy
po ukończeniu wyższych studiów I stopnia kontynuują naukę w celu uzyskania tytułu zawodowego
magistra na studiach II stopnia),
ubiegam/nie ubiegam się o przyznanie i pobieram/nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na innym
kierunku studiów w tym na innej uczelni (podać nazwę kierunku i uczelni:
…………………………………………………………………………………………………………….…);
jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania WSZOP w przypadku otrzymania
świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku w tym na innej uczelni*
zapoznałem(am) się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy
materialnej dla studentów WSZOP,
stwierdzam, że wszystkie podane we wniosku i w załącznikach dane są zgodne ze stanem faktycznym,
wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych
wyrażam zgodę na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie przez WSZOP moich danych
osobowych do celów stypendialnych.
Proszę o przekazanie kwoty przyznanej pomocy materialnej na rachunek bankowy ***:
Nazwa i adres banku: …………………………………………………………………………………………………..
Numer rachunku:
…………………………………………..
(data i podpis studenta)
*) Niepotrzebne skreślić
**) WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIEKANATU
***) Zmiana numeru rachunku bankowego powinna być niezwłocznie zgłoszona do dziekanatu na piśmie
ADNOTACJE DZIEKANATU**
Data zaliczenia semestru studiów:…………………………………………………………………………………..
Uzyskana średnia za rok studiów:……………………………………………………………………………….
Rodzaj uzyskania osiągnięć
Liczba uzyskanych punktów:
1. Średnia ocen
2. Osiągnięcia naukowe
3. Wysokie wyniki sportowe
4. Osiągnięcia artystyczne
5. Inne:……………………………………………..
Razem
……………………..………………………..
(data i podpis pracownika dziekanatu)
*) Niepotrzebne skreślić
**) WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIEKANATU
***) Zmiana numeru rachunku bankowego powinna być niezwłocznie zgłoszona do dziekanatu na piśmie