Dieta - Nowa strona PFED

Dyskusja wokół diet
niskowęglowodanowych
Dr hab.n.med. Tomasz Klupa
Uniwersytet Jagielloński
Katedra i Klinika Chorób
Metabolicznych
Glikemia i insulinemia poposiłkowa u
chorych z cukrzycą typu 2 (n=9) na
diecie nisko i bogatowęglowodanowej
Boden G et al. Ann Intern Med 2005
•
Metodyka: Badanie retrospektywne – obserwacja pacjentów stosujących
diety
•
niskowęglowodanowe.
•
Dieta: 20% kalorii węglowodanowych vs. 55-60%.
•
Wyniki - masa ciała:
• Wyjściowa masa ciała: 100.6 ± 14.7 kg.
• Po 6 miesiącach: 89.2 ± 14.3 kg.
• Od 6 do 22 miesiąca-wzrost masy ciała o 2.7 ± 4.2 kg
• Koniec obserwacji (po 22 miesiącach): 92.0 ± 14.0 kg, p<0.0001
•
Wyniki- HbA1c
• Wyjściowy poziom HbA1c: 8.0 ± 1.5 %.
• Po 6 i 12 miesiącach:6.6 ± 1.0 % i 7.0 ± 1.3 %,
• Po 22 miesiącach: 6.9 ± 1.1 %, p<0.001
Dieta cukrzycowa a EBM
• EASD
• Tłuszcz< 35% energii: C
• Dla osób z nadwagą ograniczenie podaży tłuszczu <
30% może ułatwić redukcję wagi C
• Węglowodany powinny stanowić 45% do 60% podaży
energetycznej C
• ADA
• Dla redukcji masy ciała można stosować zarówno
diety niskotłuszczowe z ograniczeniem kalorii jak i
diety niskowęglowodanowe (dane - do 1 roku) A
ADA, EASD , Clinical recommendations, 2011
Diet in diabetes –
strong opinions but
poor knowledge”
„
Lindblom J, Asplund K, Lakartidningen, 2010
Badanie „DIRECT”- zmiany masy ciała
Badanie „DIRECT”- lipidogram
• Dyskusja wokół diet niskowęglowodanowych
• 25-10% energii z węglowodanów- dieta
niskowęglowodanowa
• < 10% energii z węglowodanów- dieta
niskowęglowodanowa ketogenna
Protokół badania
• Populacja: otyłość lub nadwaga (BMI: 27-45 kg/m2).
• Do badania włączono osoby, które uzyskały co najmniej 8%
redukcję masy ciała w czasie 8 tygodnie stosowania diety
redukcyjnej 800 kcal/dobę.
• Tak wyselekcjonowanych pacjentów włączono losowo do jednej
z następujących grup terapeutycznych (bez ograniczeń
kalorycznych, z podażą kalorii tłuszczowych: 25-30%):
• Niskobiałkowej (13%) z niskim GI
• Niskobiałkowej z wysokim GI
• Wysokobiałkowej (25%) z niskim GI
• Wysokobiałkowej z wysokim GI
• Kontrolnej („Zdrowa”-zgodna z krajowymi wytycznymi)
• GI: różniach 15 j.GI, białko: różnica: 12% kalorii
Wyniki
• Screening: 1209 dorosłych pacjentów (średni wiek- 41
lat, BMI: 34kg/m2),
• Ukończenie fazy zasadniczej badania: 548.
• Odsetek pacjentów, którzy nie ukończyli badania był
niższy w grupie uczestników stosujących dietę
bogatoproteinową z niskim indeksem glikemicznym niż w
grupie ubogoproteinowej z wysokim indeksem
glikemicznym (26.4% vs 37.4%, p=0.01).
Wyniki
• Średnia utrata masy ciała w trakcie fazy wstępnej
wyniosła 11.0 kg.
• Wśród pacjentów którzy ukończyli fazę zasadniczą
badania jedynie stosowanie diety niskobiałkowej z
wysokim indeksem glikemicznym było związane z
ponownym, istotnym, znamiennym wzrostem wagi w
okresie interwencyjnym (1.67 kg; 95% [CI], 0.48 to 2.87).
• Porównanie grup interwencyjnych – przyrost masy ciała:
grupy „wysokobiałkowe” – mniejszy 0.93 kg (95% CI,
0.31 to 1.55) w grupach niskobiałkowych (p=0.003),
grupy „niskoindeksowe” – o 0.95 kg mniej (95% CI, 0.33
to 1.57) niż w grupach wysokoindeksowych (P = 0.003).
Dlaczego diety bogatobiałkowe mogą
ułatwiać redukcję wagi?
• Pewne aminokwasy – prekursory neurotransmiterów
związanych z regulacją masy ciała:
• Tryptofan: prekursor serotoniny
• Tyrozyna: ulega konwersji do dopaminy i
noradrenaliny
• Histydyna: konwersja do histaminy
• Większy wydatek energetyczny (termogeneza) związany
z dietą bogatobiałkową: synteza mocznika?
Glukoneogeneza?
Podsumowanie
• W badaniu opartym na dużej kohorcie pacjentów
Europejskich wykazano, iż umiarkowany wzrost podaży
białka i umiarkowane obniżenie IG ułatwiają utrzymanie
masy ciała zredukowanej wcześniej na diecie
ubogokalorycznej
Metody i wyniki
• 99 pacjentów z cukrzycą typu 2 (HbA1c 6.5–10%), z
otyłością lub nadwagą (BMI 27–40 kg/m2)
• Badanie intwerwencyjne, pararelne
• Okres obserwacji: 12 miesięcy
• Wszyscy uczestnicy badania: (30% energii):
randomizacja:
• Dieta bogatobiałkowa (30% energii, n=53)
• Dieta bogatowęglowodanowa (55% total energii,
n=46).
Wyniki: brak istotnych różnic w masie ciała, poziomie
HbA1c po 12 miesiącach
Aktualne piśmiennictwo - konkluzja?
• Pomimo, iż w szeregu badań usiłowano określić
optymalne proporcje składników pokarmowych u
chorych na cukrzycę, wydaje się mało prawdopodobne,
że taka kombinacja istnieje. Optymalna proporcja
węglowodanów, białek, tłuszczów wydaje się być
zróżnicowana i zmienna indywidualnie.
ADA Clinical Practice Recommendations
Mediterranean and carbohydraterestricted diets and mortality among
elderly men: a cohort study in Sweden
• Ocena związku pomiędzy śmiertelnością w okresie 10letnim wśród starszej populacji w Szwecji a rodzajem
stosowanej diety (mężczyźni, 71l ± 1)
• Stosowanie diety zbliżonej do śródziemnomorskiej
zmniejszało śmiertelność z przyczyn sercowonaczyniowych, dieta z ograniczeniem podaży
węglowodanów: zwiększenie śmiertelności (OR-1.44 dla
1 SD)
Sjögren P, Becker W, Warensjö E, Olsson E, Byberg L,
Gustafsson IB, Karlström B, Cederholm T.
Am J Clin Nutr, 2010.
Stockholm 2010
Banting W. Letter on corpulence, addressed
to the public. 4 edition. London: Harrison,
1869.
• Autor - William Banting – bez wykształcenia
medycznego, żył w Wiktoriańskim Londynie.
• Zajęcie – prowadzenie zakładu pogrzebowego.
• Od wczesnej młodości - problem z nadwagą
Dieting anno 1863 – and 2010?
M Strømmen B Kulseng
Otyłość pana Bantinga-próby rozwiązania
problemu
• Propozycje lekarzy: wypoczynek nad morzem,
stosowanie wód mineralnych – nieskuteczne
• Inna propozycja – wioślarstwo – pan Banting uprawiał je
systematycznie, równolegle z rozwojem mięśni rósł jego
apetyt
• Czarę goryczy przelało postępujące upośledzenie słuchu
(wiek około 60-ciu lat)
Problemy pana Bantinga-rozwiązanie?
• Pan Banting ograniczył zawartość cukru i mąki w dieciezmniejszył spożycie chleba, piwa, ziemniaków.
• Na śniadanie zjadał 170 g mięsa rybiego z małym
tostem.
• Na obiad (g.14.00) – posiłek zbliżony do śniadania ale z
dodatkiem jarzyn „rosnących nad ziemią” i z małym
owocem. Do obiadu: 2-3 kieliszki czerwonego wina,
sherry lub madery.
• Na podwieczorek: gotowane owoce, kilka herbatników, i
oczywiście herbata bez cukru.
• Kolacja: 100 g of mięsa lub ryby, 1-2 szklanki wina
(sherry)
• Przed snem-kilka kieliszków wina lub mocniejszy alkohol
Nowa dieta- sukces
• Pan Banting konsekwentnie przestrzegał stworzonej
przez siebie diety, zmniejszył BMI z 34 kg/m2 do 25
kg/m2
• William Banting zmarł w wieku 81l (koniec XIX wieku!!!średnia długość życia około 40 lat!!!)
Podsumowanie
• Dieta z ograniczeniem podaży węglowodanów może
pomóc w redukcji masy ciała u części chorych z
cukrzycą typu 2
• Długofalowa efektywność i profil bezpieczeństwa takiego
postępowania są nieznane
• Nie zaleca się stosowania diet z krańcową redukcją
podaży węglowodanów u chorych z cukrzycą
Podsumowanie
• Dieta zawsze powinna być rozpatrywana w kontekście
całości zachowań pacjenta, powinna być elementem
zdrowego trybu życia z wysokim poziomem aktywności
fizycznej.