Wniosek o otwarcie Konta prywatnego wspólnego SGB24

Wniosek o otwarcie
Konta prywatnego wspólnego SGB24
Uprzejmie prosimy o staranne wypełnienie niniejszego Wniosku używając drukowanych liter.
Nazwa banku – placówki SGB24, do którego składany jest wniosek:
DANE PERSONALNE
PIERWSZY POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
DRUGI POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
Imiona
Nazwisko
|__|
Imiona
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko
|__|
TRZECI POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
Imiona
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko
|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Rodzaj dowodu
Seria i numer dowodu tożsamości
tożsamości:
D- dowód osobisty
P- Paszport
Rodzaj dowodu
Seria i numer dowodu tożsamości
tożsamości:
D- dowód osobisty
P- Paszport
Rodzaj dowodu
Seria i numer dowodu tożsamości
tożsamości:
D- dowód osobisty
P- Paszport
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL
PESEL
PESEL
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia
Miejsce urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Imię Ojca
Imię Ojca
Imię Ojca
Imię Matki, Nazwisko panieńskie Matki
Imię Matki, Nazwisko panieńskie Matki
Imię Matki, Nazwisko panieńskie Matki
Adres e-mail do korespondencji
0 - |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numer telefonu komórkowego
Adres e-mail do korespondencji
0 - |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numer telefonu komórkowego
Adres e-mail do korespondencji
0 - |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numer telefonu komórkowego
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość
Miejscowość
Miejscowość
Powiat / kraj
Powiat / kraj
Powiat / kraj
Telefon do miejsca zameldowania
Telefon do miejsca zameldowania
Telefon do miejsca zameldowania
ADRES KORESPONDENCYJNY (jeśli inny niż powyżej)
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość
Miejscowość
Miejscowość
Powiat / kraj
Powiat / kraj
Powiat / kraj
INFORMACJA O AKTUALNEJ PRACY WNIOSKODAWCY
Nazwa zakładu pracy/ adres
Nazwa zakładu pracy /adres
Nazwa zakładu pracy/ adres
Telefon w godzinach pracy/ Pracuję tam od(mm -rrrr)Telefon w godzinach pracy/ Pracuję tam od(mm -rrrr) Telefon w godzinach pracy/Pracuję tam od(mm -rrrr)
PIERWSZY POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
DRUGI POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
TRZECI POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
KARTY PŁATNICZE I LIMITY
Proszę o:
wydanie
wydanie
karty płatniczej
nie wydawanie
wydanie
nie wydawanie
karty płatniczej
karty płatniczej
nie wydawanie
(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)
(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)
(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)
MAESTRO
VISA ELECTRON
Ustalenie dziennych limitów
MAESTRO
MAESTRO
Obowiązujących w Banku:
- limit dzienny wypłat gotówki:
Obowiązujących w Banku:
- limit dzienny wypłat gotówki:
- limit transakcji bezgotówkowych:
1 500 zł.
3 000 zł.
- limit transakcji bezgotówkowych:
......... zł.
.........zł.
- limit dzienny wypłat gotówki:
- limit transakcji bezgotówkowych:
Określonego indywidualnie:
- limit dzienny wypłat gotówki:
- limit transakcji bezgotówkowych:
VISA ELECTRON
VISA ELECTRON
Obowiązujących w Banku:
- limit dzienny wypłat gotówki:
1 500 zł.
3 000 zł.
- limit transakcji bezgotówkowych:
......... zł.
.........zł.
- limit dzienny wypłat gotówki:
- limit transakcji bezgotówkowych:
Określonego indywidualnie:
1 500 zł.
3 000 zł.
Określonego indywidualnie:
......... zł.
.........zł.
Sporządzenie i przesłanie miesięcznych zestawień transakcji dokonanych z użyciem kart płatniczych:
TAK
1.
2.
3.
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Wyrażam zgodę na otwarcie Konta prywatnego wspólnego SGB24 z osobą/ osobami wymienionymi w niniejszym Wniosku oraz na
udostępnienie moich danych zawartych w niniejszym Wniosku Bankowi wymienionemu w nagłówku niniejszego Wniosku,
Gospodarczemu Bankowi Wielkopolski S.A. oraz firmom z nim współpracującym w zakresie: telefonicznej weryfikacji moich danych,
przygotowania umowy rachunku bankowego oraz dokumentacji towarzyszącej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych przez Bank
Spółdzielczy oraz/ lub Gospodarczy Bank Wielkopolski S.A. w Poznaniu. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych
osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmienił się cel przetwarzania.
Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we Wniosku innym wydawcom kart płatniczych, w celu
zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.
Miejscowość, data
Miejscowość, data
Podpis pierwszego Posiadacza (współposiadacza)
Podpis drugiego Posiadacza (współposiadacza)
Miejscowość, data
Podpis trzeciego Posiadacza (współposiadacza
KANAŁY DOSTĘPU I LIMITY
USTALENIE LIMITÓW TRANSAKCJI POPRZEZ KANAŁY DOSTĘPU W PLN
PROSZĘ O UAKTYWNIENIE
KANAŁÓW DOSTĘPU
(w przypadku braku wpisu przyjmuje się, iż posiadacz konta może realizować transakcje do wysokości salda )
maksymalna kwota każdej operacji
WWW
W przypadku gdy Klient rezygnuje z dostępu do Konta
poprzez WWW należy wypełnić listę stałych odbiorców
Serwisu SMS i Teleserwisu.
Teleserwis
SMS (operacje pasywne i aktywne SMS dostępne
będą wyłącznie z numeru telefonu komórkowego
pierwszego Posiadacza- Współposiadacza)
pakiet podstawowy
pakiet rozszerzony
pakiet dla aktywnych
wstrzymywanie SMS-ów pasywnych
godzinach określonych przez Bank
TAK
w
NIE
W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie znaku X we właściwym polu
maksymalna kwota wszystkich operacji
w ciągu dnia
WYCIĄGI BANKOWE - Prosimy o generowanie (tak
, nie
) miesięcznych wyciągów bankowych do Konta, które będą przesyłane
na adres elektroniczny (e:mail wskazany w niniejszym Wniosku) pierwszego Posiadacza (współposiadacza).
Prosimy o obsługę Konta w PAKIECIE
Opłatę za token proszę pobrać jednorazowo
miesięcznie
Upoważniamy Bank do przesłania środków dostępu do Konta na adres pierwszego Posiadacza (współposiadacza).
Podpisy Posiadaczy (współposiadaczy)
(wypełnia Bank):
Numer rejestracyjny wniosku
Numer Konta Klienta
Rezydent
/
16101188
, Nierezydent
Podjęto decyzję dotyczącą wydania karty płatniczej dla:
Pierwszego Posiadacza (współposiadacza) –
Pozytywną
Negatywną
LIMIT WYPŁAT GOTÓWKI I TRANSAKCJI BEZGOTÓWKOWYCH (karta Maestro, VISA Electron)
przyjęto obowiązujący w Banku:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
1 500 zł.
limit transakcji bezgotówkowych: 3 000 zł.
przyznano indywidualny:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
...........................zł
limit transakcji bezgotówkowych: ..........................zł
Drugiego Posiadacza (współposiadacza) –
Pozytywną
Negatywną
LIMIT WYPŁAT GOTÓWKI I TRANSAKCJI BEZGOTÓWKOWYCH (karta Maestro, VISA Electron)
przyjęto obowiązujący w Banku:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
1 500 zł.
limit transakcji bezgotówkowych: 3 000 zł.
przyznano indywidualny:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
...........................zł
limit transakcji bezgotówkowych: ..........................zł
Trzeciego Posiadacza (współposiadacza) –
Pozytywną
Negatywną
LIMIT WYPŁAT GOTÓWKI I TRANSAKCJI BEZGOTÓWKOWYCH (karta Maestro, VISA Electron)
przyjęto obowiązujący w Banku:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
1 500 zł.
limit transakcji bezgotówkowych: 3 000 zł.
przyznano indywidualny:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
...........................zł
limit transakcji bezgotówkowych: ..........................zł
...................................
..................................................
miejscowość, data
podpis i pieczątka osoby upoważnionej
ADNOTACJE DB - Nadano numer karty dla:
- pierwszego Posiadacza
- drugiego Posiadacza
- trzeciego Posiadacza
.................................
Poznań, dn .
.................................................
podpis i pieczątka osoby upoważnionej
W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie znaku X we właściwym polu