zal_1_wniosek Visa Business Debetowa

Załącznik nr 1
do Instrukcji karty płatniczej Visa Business Debetowej
Wniosek o wydanie karty płatniczej Visa Business Debetowej
Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter. Wniosek wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrzony.
.............................................................
Pieczątka Oddziału
I. Nazwa Firmy:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Nazwa Firmy nadrukowana na karcie (maksymalnie 21 znaków):
………………………………………………………………………….
Numer rachunku:
……………………………………………………………..
Adres Firmy:
Kod pocztowy ……………………………………………………………………
Miejscowość ……………………………………………………………………..
Ulica ………………………………………………………………………………
nr domu/ mieszkania …………………………………………………………....
Nr REGON ..................................................................................................
Numer telefonu ...........................................................................................
Adres e-mail…………………………. ............................................................
II. Dane personalne Posiadacza/Użytkownika karty:
Imię/imiona …………………………………………………………
Nazwisko …………………………………………………..
Nr PESEL ………………………………………………………………………
Seria i nr dokumentu tożsamości …………………………………………….
Nazwisko rodowe matki ……………………………………………………….
Data urodzenia …………………………………………………………………
Miejsce urodzenia ………………………………………………………………
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (maksymalnie 21 znaków)
......................................................................................................................
Adres stałego zameldowania:
Kod pocztowy ……………………………………………………………………
Miejscowość ……………………………………………………………………..
Ulica ………………………………………………………………………………
nr domu/ mieszkania …………………………………………………………...
numer telefonu…. ………………………………………………………………
Adres do korespondencji: Proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania.
Kod pocztowy: …………………………………………………………………..
Miejscowość …………………………………………………………………….
Ulica ……………………………………………………………………………...
nr domu/ mieszkania …………………………………………………………...
III. Deklaracja Wnioskodawcy:
Oświadczam, że:
1. Wszystkie podane we Wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.
2. Zapoznałem się z treścią Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.
3. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we Wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich
organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.
4. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu i na moją
rzecz operacji przy użyciu karty, określonych w umowie o kartę płatniczą oraz Regulaminie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy
wniosek. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do Banku karty wydanej pełnomocnikowi lub
jej skutecznego zastrzeżenia*
5. Dzienne limity. Proszę o ustalenie dziennych limitów:
standardowych:
Karta Visa Business Debetowa:
Limit wypłat gotówki 30.000 zł,
Limit operacji bezgotówkowych 50.000 zł
określonych indywidualnie**:
Limit operacji wypłat gotówki: ........................ zł,
Limit operacji bezgotówkowych: .......................... zł.
6. Bank informuje, iż przetwarza Pani/a dane osobowe w związku z ubieganiem się o kartę płatniczą a następnie w związku z ewentualną
realizacją umowy o kartę płatniczą. Dane te są przeznaczone dla Gospodarczego Banku Spółdzielczego w Barlinku ul. Strzelecka 2 oraz
mogą być przekazywane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo Bankowe (Dz. U. Nr 72, poz. 665 z 2002
r. tekst jednolity), a także Bankowi Zrzeszającemu. Jednocześnie Bank informuje, że będzie dokonywał usuwania Pani/a danych
osobowych w myśl art. 105a w/w Ustawy-Prawo Bankowe. Ponadto Bank powiadamia, że podanie przez Panią/a danych jest dobrowolne i
przysługuje Pani/u prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art. 32-35 Ustawy o ochronie danych osobowych.
Składający wniosek o kartę płatniczą niniejszym wyraża zgodę na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów zgodnych z
art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926 z 2002 r. tekst jednolity). Zgoda ta
obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
7. Oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia:
a). Ja, niżej podpisany/a, przystępuję do ubezpieczenia Bezpieczna Karta oraz,
 przystępuję  nie przystępuję do pakietu ubezpieczeń Assistance
w Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartych w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet
Bezpieczna Karta i Assistance.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z warunkami zamieszczonymi w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta
i Assistance oferowanych do kart płatniczych i akceptuję ich brzmienie.
b). Uprawniony do odbioru świadczenia (dot. ubezpieczenia Assistance)
Imię ………………………………………………………
Nazwisko ………………………………………………..
Nr PESEL ……………………………………………….
c). Niniejszym upoważniam Bank do obciążania mojego rachunku kwotami wynikającymi z tytułu ubezpieczenia, o którym mowa w pkt. 7a.
d). Upoważnienie dla Banku (w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia):
Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie przez Bank wydający kartę firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych,
z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu
umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez Concordia Polska.
TUW obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy ubezpieczenia.
.......................................................................................
podpis Pełnomocnika* (Użytkownika karty)
........................................
miejscowość, data
.....................................................................
podpis Posiadacza rachunku
*dotyczy karty wydanej Pełnomocnikowi
(w przypadku kart wydawanych osobie małoletniej limity operacji gotówkowych i bezgotówkowych nie mogą być większe niż po 500 zł.)
IV. Decyzja Oddziału:
Podjęto decyzję pozytywną dotyczącą wydania karty oraz zatwierdzono limity dzienne wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:
 standardowe
 określono indywidualnie:
Limit wypłat gotówki …………………. zł.
Limit operacji bezgotówkowych …………………. zł.
 Podjęto decyzję negatywną
Uzasadnienie decyzji negatywnej:
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
....................................................
Miejscowość, dn.
.................................................................
Podpis osoby upoważnionej i pieczątka
V. Adnotacje Banku
Nadano numer karty :…………………………………………………………….
dn. .........................................
.......................................................
Podpis i pieczątka pracownika
Kartę wydano:
Potwierdzam odbiór karty o numerze .……………………………………………………………………………….
oraz odbiór Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek.
Oświadczam, że poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych.
Miejscowość, dn. ..............................
...........................................................
Podpis Posiadacza/Użytkownika karty
Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:
Miejscowość, dn. .............................. ........................................................
Miejscowość, dn. .............................. ........................................................
Adnotacje Banku.
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu ..........................
data
..........................................................
podpis i pieczątka pracownika Banku
...... ..........................................................
...... ..........................................................
.................................................
podpis i pieczątka pracownika Banku