docZałącznik 2. - Uniwersytet im. Adama Mickiewicza
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik 2. - Uniwersytet im. Adama Mickiewicza
Załącznik 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH DODATKOWYCH W RAMACH PROJEKTU „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER), Osi priorytetowej III Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działania 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym 1. Ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zgłaszam swoje uczestnictwo w zajęciach dodatkowych. 2. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Projektu i spełniam określone w nim kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w Projekcie. 3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. I. UCZESTNIK PROJEKTU - UAM W POZNANIU Wydział: Kierunek: Specjalność: Rok i tryb studiów: * niepotrzebne wykasować II. DANE UCZESTNIKA Kraj: Rodzaj uczestnika: Indywidualny/instytucja * Imię: Nazwisko: PESEL: Płeć: Wykształcenie (ukończone w chwili przystąpienia do projektu) ponadgimnazjalne / wyższe* * niepotrzebne skreślić; III. UCZESTNIK - DANE KONTAKTOWE Województwo: Kod pocztowy: Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 Miejscowość: Obywatelstwo: Obszar: miejski/wiejski * Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Telefon komórkowy: E-mail: * niepotrzebne skreślić IV. SZCZEGÓŁY WSPARCIA Data rozpoczęcia udziału w projekcie: Data zakończenia udziału w projekcie: Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: (osoba: ucząca się/ bezrobotna/ pracująca)** Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia: nie / odmowa podania informacji / tak * Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: tak / nie * Osoba z niepełnosprawnościami: nie / odmowa podania informacji / tak * Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: tak / nie * Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej): nie / odmowa podania informacji / tak * * niepotrzebne skreślić; ** wybrać jedną z opcji ………………..…………………………….….……………………. Data i podpis Uczestnika Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 Załącznik 2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w Projekcie wraz ze zgodą na wykorzystanie wizerunku. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W PROJEKCIE „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 DANE OSOBOWE IMIĘ I NAZWISKO PESEL SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO W związku z przystąpieniem do Projektu „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02, realizowanego przez Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu w ramach Osi Priorytetowej III, Działania 3.1. Kompetencje w szkolnictwie wyższym Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 6, 10-12, 14 i 15 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2009 r. Nr 84, poz. 712, z późn. zm.), art. 47 ust. 3, art. 48 ust. 1, art. 60 lit. c, art. 66 ust. 2, art. 67 i art. 70 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1260/1999 (Dz. Urz. UE L 210, z 31.07.2006, str. 25, z późn. zm.) oraz art. 40 ust. 2 lit. g rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (Dz. Urz. UE L 371, z 27.12.2006, str. 1, z późn. zm.). 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Narodowemu Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a 00-695 Warszawa beneficjentowi realizującemu projekt - Uniwersytetowi im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO WER oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole. 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania oraz aktualizacji. Poznań, dnia______________ ___________________________________ data i podpis Kandydata 1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku przez Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. 2. Zgoda na wykorzystanie wizerunku dotyczy promocji projektu „Wyższe kompetencje większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" i obejmuje w szczególności: nagrania, zdjęcia i wypowiedzi zamieszczane na stronie internetowej projektu i w innych materiałach promocyjnych. 3. Niniejsze oświadczenie jest zezwoleniem w rozumieniu art. 81 Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 1994r., nr 24, poz. 83). Poznań, dnia______________ ___________________________________ data i podpis Kandydata Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 Załącznik 4. Wniosek wyjazdowy dla studenta UAM (dotyczy zagranicznych wizyt studyjnych). ZGŁOSZENIE WYJAZDU STUDENTA ZA GRANICĘ WNIOSEK NALEŻY SKŁADAĆ NAJPÓŹNIEJ 14 DNI PRZED PLANOWANYM WYJAZDEM Imię i nazwisko, PESEL Wydział, rok studiów e-mail Dokładny adres zameldowania, numer telefonu kontaktowego Wyjazd do: kraj miasto Instytucja przyjmująca Termin wyjazdu kursy i inne) Od Rodzaj wyjazdu (stypendium, staże, konferencja, wykłady, do KOSZTY WYJAZDU Źródło finansowania Zgoda dysponenta środków (DS.,BW,Dydaktyka,inne) (poświadczona jego własnoręcznym podpisem) Podróż* Trasa ___________________________ Samolot Autobus pociąg prom Wiza*: Pośrednictwo wizowe: Czas oczekiwania na wizę do 21 dni Polisa ubezpieczeniowa (data urodzenia) Dofinansowanie pobytu - kwota** Temat Badawczy: ________________________________________ Podpis osoby zgłaszającej wyjazd Wyrażam zgodę na wyjazd w ww. terminie ________________________________ ______________________________________ Kierownik Jednostki Dziekan Wydziału ______________________________ Rektor UAM * wypełnić w przypadku, gdy polisa nie jest finansowana ze środków UAM Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 Załącznik 5. KARTA SAMOOCENY KOMPETENCJI I KWALIFIKACJI UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU PRZED ROZPOCZĘCIEM ZAJĘĆ I. UCZESTNIK PROJEKTU Imię i nazwisko: Uczelnia/Wydział: Kierunek studiów: Rok studiów Semestr Data: II. RODZAJ ZAJĘĆ DODATKOWYCH Proszę wskazać zadanie w ramach, którego chce Pan/i uczestniczyć w zajęciach Zadanie 1. Zajęcia warsztatowe i szkolenie Zajęcia warsztatowe i szkolenie certyfikowane kształcące kompetencje certyfikowane kształcące zawodowe nurka ekologa kompetencje zawodowe nurka ekologa Zadanie 2. Komunikacja w specjalistycznym języku angielskim Zajęcia warsztatowe kształcące Efektywna komunikacja interpersonalna i zawodowa kompetencje językowe i Zarządzanie czasem i radzenie sobie ze stresem interpersonalne Zadanie 3. Produkcja przeciwciał na potrzeby biologii molekularnej Warsztaty i dodatkowe zajęcia Wykorzystanie przeciwciał w badaniach proteomicznych realizowane wspólnie z Szkolenie w akredytowanym Laboratorium Analiz Środowiskowych pracodawcami Zadanie 4. Dodatkowe zajęcia praktyczne Laboratorium przyrodnicze realizowane w formie projektu Zadanie 5. Wizyty studyjne w zagranicznych firmach i jednostkach Wizyty studyjne u pracodawców administracyjnych Paryż i Ile-de-France Wizyty studyjne do zagranicznych firm biotechnologicznych Berlin i Potsdam-Golm Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 INSTRUKCJA Poniżej znajdzie Pan/Pani stwierdzenia opisujące kompetencje społeczne i zawodowe. Prosimy aby czytając kolejne stwierdzenia określił Pan/Pani stopień w jakim dane kompetencje odpowiadają Pana/Pani samoocenie. Proszę zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią kratkę na skali, gdzie 1 jest najniższą oceną, a 5 najwyższą. 1 2 3 4 5 Nie posiadam lub na bardzo niskim poziomie Na niskim poziomie Na średnim poziomie Na wysokim poziomie Na bardzo wysokim poziomie Pobieranie, rozpoznawanie i opisywanie próbek ze środowisk wodnych 1 2 3 4 5 Komunikowanie się w specjalistycznym języku angielskim 1 2 3 4 5 Autoprezentacja 1 2 3 4 5 Komunikacja interpersonalna 1 2 3 4 5 Samoorganizacja pracy 1 2 3 4 5 Radzenie sobie ze stresem 1 2 3 4 5 Umiejętność pracy laboratoryjnej z zastosowaniem przeciwciał 1 2 3 4 5 Wiedza z zakresu transferu technologii i współpracy nauki z przemysłem/administracją (B+R) 1 2 3 4 5 Radzenie sobie w nowych sytuacjach 1 2 3 4 5 Kompetencje Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 Samodzielność w wykonywaniu powierzonych zadań 1 2 3 4 5 Umiejętność ustalania priorytetów i właściwa organizacja pracy 1 2 3 4 5 Współpraca w ramach zespołu/grupy 1 2 3 4 5 Skuteczne i przekonujące komunikowanie się 1 2 3 4 5 Inicjowanie i podtrzymywanie pozytywnych relacji z ludźmi 1 2 3 4 5 Znajomość języka angielskiego 1 2 3 4 5 Posiadane kwalifikacje zawodowe Proszę podać rodzaj i poziom/stopień posiadanego certyfikatu Certyfikat języka angielskiego Certyfikat nurkowy ……………………………………………… Podpis uczestnika/czki zajęć ……………………………………………………… Podpis członka Komisji Rekrutacyjnej Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02 Załącznik 7. Formularz zgłoszeniowy na Zajęcia dodatkowe Zajęcia dodatkowe organizowane są w ramach projektu „Wyższe kompetencje - większa szansa na rynku pracy. Program rozwoju kompetencji studentów Wydziału Biologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu" (nr wniosku POWR.03.01.00-00-K388/16-02) przez Wydział Biologii Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. I. DANE KANDYDATA Podstawowe dane Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia (dd/mm/rok) PESEL Nr i seria dowodu osobistego Miejsce urodzenia Płeć Adres zamieszkania i dane kontaktowe Obywatelstwo Miejscowość Ulica Nr domu/Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej Informacje na temat kierunku studiów Nazwa uczelni Wydział Kierunek studiów Specjalność Stopień i rok studiów Tryb studiów 9 Dane dodatkowe Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu** Osoba z niepełnosprawnościami * niepotrzebne skreślić ** osoba ucząca się/bezrobotny, osoba pracująca na umowę zlecenie/dzieło, osoba pracująca na umowę o pracę, osoba prowadząca działalność gospodarczą II. INFORMACJE O PROJEKCIE Skąd dowiedział/a się Pan/i o Projekcie. Proszę zaznaczyć odpowiednie pola. Od pracownika Uczelni/osoby prowadzącej zajęcia Z ogłoszeń na Wydziale Biologii/plakatów Ze strony Wydziału Biologii Z profili społecznościowych Samorządu Studentów/Koła Naukowego Ze spotkań informacyjnych Od znajomych/innych studentów III. WYBÓR ZAJĘĆ Prosimy o zaznaczenie preferowanych zajęć: Zadanie 1. Zajęcia warsztatowe i szkolenie certyfikowane kształcące kompetencje zawodowe nurka ekologa Zadanie 2. Zajęcia warsztatowe kształcące kompetencje językowe i interpersonalne Zadanie 3. Warsztaty i dodatkowe zajęcia realizowane wspólnie z pracodawcami Zadanie 4. Dodatkowe zajęcia praktyczne realizowane w formie projektu Zadanie 5. Wizyty studyjne u pracodawców Zajęcia warsztatowe i szkolenie certyfikowane kształcące kompetencje zawodowe nurka ekologa Komunikacja w specjalistycznym języku angielskim Efektywna komunikacja interpersonalna i zawodowa Zarządzanie czasem i radzenie sobie ze stresem Produkcja przeciwciał na potrzeby biologii molekularnej Wykorzystanie przeciwciał w badaniach proteomicznych Szkolenie w akredytowanym Laboratorium Analiz Środowiskowych Laboratorium przyrodnicze Wizyty studyjne w zagranicznych firmach i jednostkach administracyjnych Paryż i Ile-de-France* Wizyty studyjne do zagranicznych firm biotechnologicznych Berlin i Potsdam-Golm* * w przypadku wizyt studyjnych można wskazać tylko jedną opcję wyboru. 10 IV. INFORMACJE O KANDYDACIE Wartość średniej arytmetycznej ocen zgodnie z warunkami rekrutacji1 Poziom znajomości języków obcych2 Opis działalności dodatkowej kandydata3 1 Na podstawie listy z Dziekanatu WB UAM udostępnionej przez zespół projektowy. Proszę dołączyć certyfikat językowy (jeśli jest dostępny). 3 Proszę dołączyć dokument potwierdzający działalność dodatkową np.: publikacje, uczestnictwo w projektach naukowych, konferencjach, kołach naukowych. 2 11 V. MOTYWACJE Zdecydowałam/łem się uczestniczyć w projekcie, ponieważ: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………… VI. OCZEKIWANIA Proszę zaznaczyć na skali od 1 (zdecydowanie nie) do 5 (zdecydowanie tak) na ile zgadza się Pan/i z następującymi stwierdzeniami. 1. Udział w Projekcie zwiększy moje szanse na znalezienie pracy Zdecydowanie nie Raczej nie Trudno powiedzieć Raczej tak □ □ □ □ Zdecydowanie tak □ 2. Zdecydowałam/em się na udział w projekcie ponieważ chcę zdobyć nowe kwalifikacje Zdecydowanie nie Raczej nie Trudno powiedzieć Raczej tak Zdecydowanie tak □ □ □ 3. Chcę wziąć udział w projekcie, bo lubię nowe wyzwania Zdecydowanie nie Raczej nie Trudno powiedzieć □ □ □ □ □ Raczej tak Zdecydowanie tak □ □ 4. Zgłosiłam/em się do udziału w Projekcie, bo chcę zadbać o swoją przyszłość Zdecydowanie nie Raczej nie Trudno powiedzieć Raczej tak □ □ □ □ Zdecydowanie tak □ 5. Udział w projekcie pomoże mi uwierzyć w swoje możliwości i podnieść samoocenę Zdecydowanie nie Raczej nie Trudno powiedzieć Raczej tak Zdecydowanie tak □ □ □ 6. Udział w projekcie pogłębi moją wiedzę Zdecydowanie nie Raczej nie Trudno powiedzieć □ □ □ □ □ Raczej tak Zdecydowanie tak □ □ 7. Udział w projekcie pozwoli mi podnieść moje kompetencje społeczne Zdecydowanie nie Raczej nie Trudno powiedzieć Raczej tak □ □ □ 8. Udział w projekcie rozwinie moje kompetencje zawodowe Zdecydowanie nie Raczej nie Trudno powiedzieć □ □ □ Zdecydowanie tak □ □ Raczej tak Zdecydowanie tak □ □ 12 Oświadczam, że: Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami udziału w w/w Projekcie i zgodnie z wymogami jestem uprawniony(a) do uczestnictwa w nim. Oświadczam, że zostałem poinformowany(a), że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. ……………………………………… …………………………………. miejscowość i data czytelny podpis kandydata 13
