Dyspozycja wkładem na wypadek śmierci

Dyspozycja wkładem na wypadek śmierci
zgodnie z art.56 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe
(prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami)
Imię (imiona)
Nazwisko
Numer klienta
PESEL
Niniejszym składam dyspozycję wypłaty, na wypadek mojej śmierci, z rachunków prowadzonych w Toyota Bank Polska S.A.
Następującym osobom (uposażonym):
Małżonkowi
Wstępnym (rodzice, dziadkowie)
Zstępnym (dzieci, wnuki)
Rodzeństwu
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres
Ulica, numer domu, miasto
Nr PESEL
Telefon
komórkowy
Telefon domowy
Nr dowodu osobistego/
/paszportu
Imiona rodziców
Nazwisko panieńskie matki
% kwoty zgromadzonych środków
Małżonkowi
Wstępnym (rodzice, dziadkowie)
Zstępnym (dzieci, wnuki)
Rodzeństwu
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres
Ulica, numer domu, miasto
Nr PESEL
Telefon domowy
Telefon
komórkowy
Nr dowodu osobistego/
/paszportu
Imiona rodziców
% kwoty zgromadzonych środków
Odwróć i podpisz
B/84020516 B/04/02
Nazwisko panieńskie matki
Małżonkowi
Wstępnym (rodzice, dziadkowie)
Zstępnym (dzieci, wnuki)
Rodzeństwu
Imię (imiona)
Nazwisko
Ulica, numer domu, miasto
Adres
Nr PESEL
Telefon
komórkowy
Telefon domowy
Nr dowodu osobistego/
/paszportu
Imiona rodziców
Nazwisko panieńskie matki
% kwoty zgromadzonych środków
Małżonkowi
Wstępnym (rodzice, dziadkowie)
Zstępnym (dzieci, wnuki)
Rodzeństwu
Imię (imiona)
Nazwisko
Ulica, numer domu, miasto
Adres
Nr PESEL
Telefon
komórkowy
Telefon domowy
Nr dowodu osobistego/
/paszportu
Imiona rodziców
Nazwisko panieńskie matki
% kwoty zgromadzonych środków
Pouczenie:
1. Dyspozycja wkładem na wypadek śmierci może być w każdym czasie odwołana lub zmieniona przez posiadacza konta.
2. Zmiana lub odwołanie dyspozycji wymaga zachowania formy pisemnej i doręczenia jej do Banku.
3. Jeśli posiadacz konta wydał więcej niż jedną dyspozycję wkładem na wypadek śmierci, a łączna suma jest większa niż dwudziestokrotne
przeciętne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw, bez nagród z zysku, ogłaszane przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego
za ostatni miesiąc przed śmiercią posiadacza rachunku, dyspozycja wydana później ma pierwszeństwo przed dyspozycją wydaną wcześniej
(decyduje data stempla pocztowego).
4. Przed wypłatą środków z tytułu dyspozycji Bank dokona zwrotu kosztów pogrzebu osobie, która je poniosła na podstawie
przedłożonych rachunków.
5. Jeżeli na koncie, z którego ma nastąpić realizacja dyspozycji, znajdować się będzie kwota niższa niż przeznaczona dla uposażonych,
wówczas kwoty przypadające poszczególnym uposażonym zostaną proporcjonalnie zmniejszone.
Oświadczam, że:
1. Składałem dyspozycję wkładem na wypadek śmierci w innym banku (proszę zaznaczyć właściwe)
NIE
TAK, w banku
na kwotę
Podpis
Podpis
Data
D D MM R R R R
Miejscowość
B/84020516 B/04/02
2. Zawiadomię Toyota Bank Polska S.A. o złożeniu dyspozycji wkładem na wypadek śmierci w innym banku.