WD-W- 7 Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu
Transkrypt
WD-W- 7 Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu
WD-W- 7 Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta Ostrołęki Ostrołęka, …................................... …............................................................ imię i nazwisko wnioskodawcy – właściciela pojazdu …........................................................... adres …........................................................... telefon ….......................................................... PESEL …........................................................... adres do korespondencji PREZYDENT MIASTA OSTROŁĘKI Pl. Gen. J. BEMA 1 07-410 OSTROŁĘKA Zwracam się z wnioskiem o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta Ostrołęki: 1. Kierujący pojazdem w czasie zdarzenia: …................................................................................................................................................... ….................................................................................................................................................. (imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy) 2. Miejsce, okoliczności i przyczyna zdarzenia: nazwa ulicy:.................................................................................................................................. (nazwa ulicy wraz z jednoznacznym określeniem miejsca zdarzenia) ….................................................................................................................................................. data/ godzina …............................................................................................................................ prędkość jazdy …......................................................................................................................... warunki panujące na drodze ….................................................................................................... przyczyna zdarzenia: …................................................................................................................ …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... (podanie przyczyn uszkodzenia pojazdu (ubytek nawierzchni, dziura, wyrwa itp.) 3. Uszkodzony pojazd: Marka …....................................................................................................................................... Typ …........................................................................................................................................... Numer rejestracyjny …................................................................................................................. Rok produkcji ….......................................................................................................................... Data ważności badań technicznych …......................................................................................... WD-W-7 (1) Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta Ostrołęki Strona 1 z 2 4. Opis uszkodzeń pojazdu (widoczne elementy): …................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 5. Data oraz nazwa organu, któremu zgłoszono zdarzenie powodujące szkodę (Policja, Straż Miejska): …................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 6. Informacje dodatkowe: …................................................................................................ …................................................................................................................................................... Załączniki: 1. Kserokopia protokołu Policji lub notatki Straży Miejskiej, 2. Zdjęcia z miejsca zdarzenia/ uszkodzonego pojazdu szt …......... 3. Kserokopia dowodu rejestracyjnego uszkodzonego pojazdu, …........................................................ (seria i nr dowodu osobistego poszkodowanego) WD-W-7 (1) …................................................ (podpis poszkodowanego) Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta Ostrołęki Strona 2 z 2