Ciąża w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy: opis dwóch

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 157-160, 2008
OPIS PRZYPADKU
Ciąża w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy
– opis dwóch przypadków
TOMASZ BANAŚ1, KRZYSZTOF MOSUR2, BARTŁOMIEJ BANAŚ2, ELŻBIETA PITYŃSKA-KORAB3, AGNIESZKA NAWARA1
Streszczenie
Ciąża w rogu szczątkowym macicy występuje niezwykle rzadko i stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia kobiety. Praca prezentuje dwa przypadki ciąż w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy. W pierwszym przypadku 28-letnia pacjentka zgłosiła
się w 23. tygodniu ciąży 2, poród 2, stan po cięciu cesarskim z silnym bólem podbrzusza. W wykonanym przy przyjęciu badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono płód 1 martwy oraz płyn i skrzepy. W trakcie wykonanej ze wskazań życiowych laparotomii stwierdzono pęknięcie rogu szczątkowego macicy po stronie lewej i częściowe urodzenie martwego płodu do jamy otrzewnowej. Po wydobyciu płodu i łożyska wykonano resekcję lewego rogu szczątkowego wraz z przydatkami lewymi. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Przypadek drugi dotyczył 34-letniej pacjentki po cięciu cesarskim w ciąży 2, u której z uwagi na zagrażającą rzucawkę i silne dolegliwości bólowe brzucha w 35. tygodniu ciąży wykonano cięcie cesarskie i urodzono żywego noworodka płci męskiej o ciężarze ciała 1700 g, 7 punktów w skali Apgar. Inspekcja jamy otrzewnowej wykazała, że była to ciąża w prawym rogu szczątkowym macicy. Wykonano resekcje prawego rogu szczątkowego wraz z prawymi przydatkami. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
ciąża w rogu szczątkowym, cięcie cesarskie, laparotomia
Słowa kluczowe:
Wstęp
Częstość występowania wad wrodzonych żeńskiego
narządu rodnego, do których zaliczamy między innymi
macicę dwurożną z rogiem szczątkowym, oceniana jest na
poziomie 0,3-1,6% [1]. W 90% przypadków obserwuje się
brak komunikacji między jamą macicy a rogiem szczątkowym [2], jednakże w 36% przypadków róg szczątkowy
wyściela endometrium o prawidłowej budowie [3]. W wyniku migracji nasienia poprzez jamę otrzewnową możliwe
jest zapłodnienie i rozwój ciąży w niekomunikującym rogu
szczątkowym [4]. Ciąża w rogu szczątkowym jest niezwykle rzadka i występuje w około 1 przypadku na 40 000 do
140 000 ciąż [5, 6]. Postawienie prawidłowego rozpoznania
jest często bardzo trudne z uwagi na fakt, że w I trymestrze
obraz ultrasonograficzny może sugerować ciążę jajowodową lub śródścienną [7].
Przypadek 1
28-letnia pacjentka została przyjęta w trybie pilnym
w 23. tygodniu ciąży 2, poród 2 z powodu silnych dolegliwości bólowych brzucha. W wywiadzie ciąża 1 o przebiegu prawidłowym zakończona przed 2 laty cięciem cesarskim ze wskazań okulistycznych, bez powikłań. W trakcie
zabiegu cięcia cesarskiego rozpoznano lewostronny róg
szczątkowy macicy. Wywiad w kierunku chorób przewlekłych, innych zabiegów operacyjnych i urazów ujemny. W badaniu fizykalnym przy przyjęciu stwierdzono:
Pacjentka w stanie ogólnym ciężkim, przytomna zorientowana auto- i allopsychicznie, z tachypnoë (22 oddechy na
minutę), tachykardią (akcja serca miarowa 105 uderzeń na
minutę) i słabo wypełnionym tętnem na tętnicach
obwodowych przy prawidłowym nawrocie kapilarnym.
Ciśnienie tętnicze krwi mierzone metodą Korotkova na
prawej tętnicy ramiennej (CTK) 100/60 mm Hg. Skóra blada, wilgotna, z blizną po cięciu poprzecznym nadłonowym
zagojona przez rychłozrost. Budowa ciała normosteniczna,
odżywienie prawidłowe. Czaszka wysklepiona prawidłowo, opukowo niebolesna, szyja prawidłowa, tarczyca
niepowiększona, ruchoma o prawidłowej konsystencji.
Klatka piersiowa symetryczna, ruchoma oddechowo, nad
obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy, wypuk
jawny. Powłoki brzuszne wysklepione nieznacznie ponad
poziomem klatki piersiowej, symetryczne, napięte, palpacyjnie bolesne z zaznaczonymi objawami otrzewnowymi.
Trzon macicy trzy palce poniżej pępka twardy, bolesny.
Układ mięśniowo-szkieletowy prawidłowy. W badaniu
ginekologicznym stwierdzono: srom i krocze prawidłowe,
pochwa prawidłowej długości i szerokości, część pochwowa stożkowata z zamkniętym ujściem zewnętrznym i makroskopowo prawidłową tarczą bez objawów krwawienia.
Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu były następujące: HGB 10,1 g/dl; HCT 30,2%; RBC 3,28
mln/ml; WBC 13,2tys/ml; PLT 149 tys/ml; Na 144,6 mmol/l;
K 4,46 mmol/l; Glukoza 4,2 mmol/l. Wykonano w trybie
pilnym badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i stwierdzono: płód 1 bez widocznej akcji serca, obecny wolny
płyn w jamie otrzewnowej oraz skrzepy w zatoce Douglasa. Na podstawie wywiadu medycznego, badania klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano ciążę obumarłą
z krwawieniem do jamy otrzewnowej prawdopodobnie
z pękniętego lewego rogu szczątkowego macicy. Pacjentka
w trybie pilnym została zakwalifikowana do interwencji
chirurgicznej. W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym cięciem poprzecznym, nadłonowym w miejscu blizny po
Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński
Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Szpital Rejonowy w Suchej Beskidzkiej
3
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Jarosławiu
1
2
158
T. Banaś, K. Mosur, B. Banaś et al.
uprzednim cięciu cesarskim otwarto powłoki brzuszne.
W jamie otrzewnowej stwierdzono około 1000 ml świeżej
krwi oraz skrzepy, które odessano. Po odprowadzeniu jelit
stwierdzono pęknięty lewy szczątkowy róg macicy wraz z
martwym płodem częściowo znajdującym się w jamie
brzusznej oraz żywe krwawienie z miejsca przyczepu lewych przydatków do rogu szczątkowego. Trzon macicy
rozpulchniony, wielkością odpowiadający czternastotygodniowej ciąży. Wydobyto płód martwy płci męskiej
o ciężarze ciała 330 g, a następnie łożysko. Zidentyfikowano i oklemowano miejsca krwawienia, a następnie okłuto,
podwiązano i usunięto pęknięty lewy róg szczątkowy wraz
z lewymi przydatkami uzyskując pełną hemostazę. Wykonano płukanie jamy otrzewnowej – całkowitą ilość utraconej krwi w oceniono na 1500 ml. Po sprawdzeniu zgodności materiału operacyjnego i ponownej kontroli hemostazy
powłoki brzuszne zamknięto warstwowo. Pacjentka ekstubowana, przebieg zabiegu operacyjnego i znieczulenia
ogólnego bez powikłań. W trakcie opieki pooperacyjnej
przetoczono 480 ml koncentratu krwinek czerwonych. Pacjentka wypisana w stanie ogólnym dobrym w 7. dobie po
zabiegu operacyjnym. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych: HGB 11,4/dl; HCT 35,0%; RBC 3,84 mln/ml; WBC
10,1 tys/ml; PLT 183 tys/ml, skierowano do poradni urologicznej celem oceny anatomii układu moczowego.
Przypadek 2
34-letnia pacjentka przyjęta w 30. tygodniu ciąży 2 z powodu nadciśnienia w ciąży, białkomoczu i obrzęków kończyn dolnych. W wywiadzie ciąża pierwsza w wieku 24 lat,
rozwiązana cięciem cesarskim z powodu położenia miednicowego płodu, przebieg ciąży porodu i połogu bez
powikłań. Wywiad w kierunku chorób przewlekłych i zabiegów operacyjnych ujemny. Wywiad rodzinny niecharakterystyczny. W trakcie obecnej ciąży od 20. tygodnia
wystąpiło nadciśnienie tętnicze leczone metylodopą w dobowej dawce doustnej 750 mg. Przy przyjęciu pacjentka
w stanie ogólnym dobrym, tętno miarowe, prawidłowo wypełnione, akcja serca 82 uderzenia na minutę, CTK 170/100
mm Hg. Częstość oddechów 12 na minutę. Skóra różowa,
prawidłowo ucieplniona, blizna z cięcia nadłonowego poprzecznego zagojona przez rychłozrost, błony śluzowe różowe, wilgotne. Czaszka wysklepiona prawidłowo, opukowo niebolesna. Tarczyca ruchoma, prawidłowej wielkości
i konsystencji. Klatka piersiowa symetryczna, oddechowo
ruchoma, osłuchowo na obydwoma polami płucnymi
szmer pęcherzykowy, wypuk jawny. Powłoki brzuszne wysklepione symetrycznie nad poziomem klatki piersiowej,
Dno macicy na wysokości trzy palce powyżej pępka, napięcie mięśnia macicy prawidłowe, brzuch miękki, palpacyjnie niebolesny, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka słyszalna. Srom, krocze prawidłowe, pochwa prawidłowej długości i szerokości, część pochwowa stożkowata
o czystej makroskopowo tarczy, ujście zewnętrzne zamknięte. Krwawienia ani odpływania płynu owodniowego
nie stwierdzono. Układ mięśniowo-szkieletowy bez odchyleń od normy. Wyniki badan laboratoryjnych wykonanych
przy przyjęciu: HGB 13,2 g/dl; HCT 39,5%; RBC 4,14
mln/ml; WBC 12,4 tys/ml; PLT 215 tys/ml; Na 148,5 mmol/l;
K 4,55 mmol/l; Glukoza 4,8 mmol/l; dobowa utrata białka
z moczem 4,8 g/l. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznano płód 1 żywy w położeniu podłużnym główkowym,,
akcja serca płodu miarowa 148 uderzeń na minutę, łożysko w dnie i na ścianie przedniej typ I wg Grannuma bez
cech odklejania, indeks płynu owodniowego 12 cm, biometria płodu odpowiadająca trzydziestemu pierwszemu
tygodniowi ciąży, przewidywalna masa płodu 1090 g. Zgodnie z zaleceniami konsultującego nefrologa oraz specjalisty
chorób wewnętrznych włączono dihydralazynę w dobowej dawce doustnej 100 mg oraz diazepam w dobowej
dawce doustnej 5 mg oraz zwiększono dawkę metylodopy
do 1000 mg na dobę. W trakcie kolejnych czterech tygodni
hospitalizacji uzyskano poprawę stanu klinicznego oraz
normalizacje dobowej utraty białka na średnim poziomie
1,8 g/dobę oraz średnie wartości CTK wynoszące 140/90
mm Hg. W trakcie hospitalizacji wykonano konsultacje
okulistyczną stwierdzając: ostrość i pole widzenia oraz
dno oka prawego i lewego prawidłowe. W badaniu neurologicznym odchyleń od normy nie stwierdzono. W 35. tygodniu ciąży, z powodu objawów zagrażającej rzucawki,
pacjentkę zakwalifikowano do cięcia cesarskiego. Powłoki
brzuszne otwarto z cięcia poprzecznego nadłonowego wycinając bliznę po cięciu cesarskim, stwierdzając w jamie
otrzewnowej niewielką objętość płynu surowiczego i zhemolizowanej krwi. Mięsień macicy cięki, napięty. Po uwolnieniu płaszczyznowych zrostów w przednim załamku
otrzewnej i odpreparowaniu pęcherza moczowego mięsień macicy nacięto poszerzając nacięcie na tępo i urodzono płód 1 żywy płci męskiej o ciężarze ciała 1700 g, 7 punktów w skali Apgar, a następnie, ze względu na obfite krwawienie, ręcznie wydobyto łożysko. W trakcie identyfikacji
miejsc krwawienia stwierdzono trzon macicy rozpulchniony, wielkością odpowiadający osiemnastotygodniowej
ciąży z niekomunikującym prawym rogiem szczątkowym,
z którego wcześniej wydobyto płód. Z uwagi na obfite,
trudne do identyfikacji krwawienie z rogu szczątkowego
i pozostających z nim w łączności przydatków prawych
usunięto prawe przydatki wraz z rogiem szczątkowym.
Po uzyskaniu pełnej hemostazy wykonano płukanie jamy
otrzewnowej i po potwierdzeniu zgodności materiału
operacyjnego powłoki brzuszne zamknięto warstwowo.
W trakcie pierwszych dni połogu uzyskano normalizacje
wartości CTK niewymagającą dalszego leczenia hipotensyjnego. Pacjentka wypisana w stanie ogólnym dobrym bez
obrzęków w osiemnastej dobie połogu wraz z dzieckiem
w stanie ogólnym dobrym i ciężarze ciała 1900 g, została
skierowana do poradni urologicznej celem oceny anatomii
układu moczowego. Wynik badań laboratoryjnych pacjentki przy wypisie były następujące: HBG 12,7 g/dl; HCT
41,1%; RBC 4,24 M/μl; WBC 7,4 K/μl; PLT 420 K/μl; Na 143,5
Ciąża w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy – opis dwóch przypadków
mmol/l; K 4,37 mmol/l; Kreatynina 60,9 μmol/l; Mocznik 4,7
μmol/l; Kwas moczowy 226,8 μmol/l.
Dyskusja
Rozpoznanie zaawansowanej ciąży w rogu szczątkowym jest trudne [8, 9]. Należy jednak mieć na uwadze, że
pęknięcie ciąży ekotopowej, zarówno jajowodowej, jak
i jajnikowej, ma miejsce zwykle w 1. trymestrze ciąży, natomiast ciąże ektopowe stwierdzane w 2. i 3. trymestrze to
przede wszystkim ciąże zlokalizowane w rogu szczątkowym lub w jamie brzusznej [10-12]. W wątpliwych diagnostycznie przypadkach postępowaniem z wyboru jest wykonanie obrazowania miednicy mniejszej metodą rezonansu
magnetycznego (MRI), co pozwala nie tylko na prawie pewne postawienie rozpoznania lecz również ocenę inwazji
łożyska w stosunku do otaczających tkanek, co jest niezwykle cenną informacją, w przypadku planowaniu dalszego postępowania klinicznego [7, 11, 13]. W pierwszym z prezentowanych przypadków do pęknięcia ciężarnego rogu
szczątkowego doszło w 23. tygodniu ciąży. Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że pęknięcie ciężarnego rogu szczątkowego macicy ma najczęściej miejsce w drugim trymestrze, a jedynie 10% przypadków osiąga trymestr trzeci, jak
to miało miejsce w drugim opisywanym przypadku [14, 15].
W przypadku 26-letniej wieloródki stwierdzono obecność lewostronnego, niekomunikującego rogu szczątkowego macicy w trakcie poprzedniego cięcia cesarskiego.
Róg szczątkowy nie został usunięty w trakcie wykonywanego cięcia cesarskiego, jak również w terminie późniejszym pacjentka nie zdecydowała się na operację jego usunięcia przed kolejną ciążą. W trakcie rutynowych badań
ultrasonograficznych nie rozpoznano ciąży w rogu szczątkowym. Jednakże to wcześniej postawione rozpoznanie
stanowiło bardzo ważną informację w momencie przyjęcia
pacjentki do oddziału w stanie zagrożenia życia i wraz
z wykonanym badaniem fizykalnym i badaniami dodatkowymi, pozwoliło na postawienie trafnego rozpoznania
wstępnego, bez konieczności stosowania MRI, które potwierdzono śródoperacyjnie.
W drugim z prezentowanych przypadków pacjentka
również przebyła cięcie cesarskie, lecz nie podawała żadnych informacji sugerujących istnienie wady anatomicznej
narządu rodnego. Kontrola dokumentacji medycznej wykazała, że w trakcie pierwszego cięcia cesarskiego rozpoznano macicę dwurożną z prawostronnym rogiem szczątkowym, jednakże pacjentka pominęła ten fakt przy przyjęciu
oraz nie dysponowała karta wypisową z ówczesnej hospitalizacji. W tym przypadku bezpośrednim wskazaniem do
rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie była zagrażająca
rzucawka. Należy zauważyć, że stan przedrzucawkowy nie
rozwinął się w pierwszej ciąży, nie było też nadciśnienia
tętniczego ani białkomoczu. Obecnie wiadomo, że nadciśnienie tętnicze, białkomocz i obrzęki częściej występują
u pierwiastek w porównaniu z wieloródkami [16]. W prezentowanym przypadku, implantacja łożyska w rogu szcząt-
159
kowym, która z założenia jest nieprawidłowa, może być uznana za przyczynę powstania zagrażającej rzucawki
w myśl teorii, że zaburzona inwazja trofoblastu na początku ciąży może prowadzić to powstania stanu przedrzucawkowego w jej późniejszym okresie [17].
W analizie obejmującej 588 przypadków ciąż w rogu
szczątkowym macicy rozpoznanych w latach 1900-1999.
Nahum wykazał, że większość lokalizowała się w rogu niekomunikującym, a ryzyko pęknięcia rogu szczątkowego
wynosiło 50% i w 80% występowało przed 3. trymestrem
ciąży [18]. Wykazał również znaczny wzrost przeżywalności noworodków urodzonych z ciąż zlokalizowanych
w rogu szczątkowym macicy, jak również zmniejszenie
śmiertelności kobiet z 23% do mniej niż 0,5% w analizowanym okresie [18].
Na podstawie przedstawionych sytuacji klinicznych
w oparciu o wyniki badań Nahuma powstają pytania: Czy
w przypadku rozpoznania rogu szczątkowego macicy podczas cięcia cesarskiego, gdy płód znajduje się w jamie macicy, po jego wydobyciu i zamknięciu mięśnia macicy należy wykonać resekcję rogu szczątkowego? Czy w przypadku rozpoznania rogu szczątkowego macicy u kobiety
nieciężarnej należy wykonać resekcje tej zmiany w trybie
planowym, by ograniczyć ryzyko implantacji ciąży w rogu
szczątkowym? Jeżeli tak, to czy metodą z wyboru powinna
być laparoskopia, czy laparotomia oraz czy należy również usunąć ipsilateralny jajowód?
Z uwagi na rzadkość ciąż w rogu szczątkowym macicy
i brak odpowiedniego materiału klinicznego podstawowe
znaczenie w odpowiedzi na powyższe pytania będą miały
opinie ekspertów, jednakże zdaniem autorów przedstawiony problem wymaga dalszych badań.
Piśmiennictwo
[1] Sorensen S.S. (1988) Estimated prevalence of müllerian anomalies. Acta Obstet. Gynecol. Scand.; 67: 441-5.
[2] O’Lary J.L., O`Lary L.A.(1963) Rudimentary horn pregnancy.
Obstet. Gynecol. 22: 21-6.
[3] Heinonen P.K. (1997) Unicornuate uterus and rudimentary
horn. Fertil. Steril. 68: 224-30.
[4] Nahum G.G., Stanislaw H., McMahon C. (2004) Preventing ectopic pregnancies: how often does transperitoneal transmigration of sperm occur in effecting human pregnancy? BJOG
11: 706-14.
[5] Sfar E., Zine S., Bourghida S. et al. (1994) Pregnancy in a rudimentary uterine horn: main clinical forms. Five cases.
Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 89: 21-6.
[6] Johansen K. (1983) Pregnancy in a rudimentary horn. Obstet. Gynecol. 61: 565-7.
[7] Ozeren S., Caliskan E., Corakci A. et al. (2004) Magnetic Resonance Imaging and Angiography for the Prerupture Diagnosis of Rudimentary Uterine Horn Pregnancy. Acta Radiol.
45: 878-1.
[8] Basbug M., Soyuer I., Aygen E. (1997) Placenta accreata
associated with rupture of a rudimentary horn pregnancy.
Int. J. Gynecol. Obstet. 57: 199–201.
[9] Kuscu N.K., Lacin S., Kartal O., Koyuncu F. (2002) Rupture
of rudimentary horn pregnancy at the 15th week of gestation. A case report. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
102: 209-10.
160
T. Banaś, K. Mosur, B. Banaś et al.
[10] Mallian V., Lee J.H.E. (2001) MR imaging and MR angiography of an abdominal pregnancy with placental infarction.
Am. J. Roentgenol. 177: 1305-6.
[11] McCarthy E. (1999) A case report of pregnancies in rudimentary noncomunicating uterine horns. Aust. NZJ Obstet. Gynaecol. 39: 188-90.
[12] Oral B., Guney M., Ozsoy M., Sonal S. (2001) Placenta accreata associated with a ruptured pregnant rudimentary horn.
Case report and review of the literature. Arch. Gynecol. Obstet. 265: 100-2.
[13] Lawhon B.P., Wax J.R., Dufort R.T. (1998) Rudimentary uterine horn pregnancy diagnosed with magnetic resonance
imaging. Obstet. Gynecol. 91: 869.
[14] Rolen A.C., Choquette A.J., Semmens J.P. (1966) Rudimentary uterine horn: Obstetric and gynecologic complications.
Obstet. Gynecol. 27: 806-9.
[15] Daskalakis G., Pilalis A., Lykeridou K., Antsaklis A. (2002)
Rupture of noncommunicating rudimentary uterine horn
pregnancy. Obstet. Gynecol. 100: 1108-10.
[16] Saadat M., Nejad S.M., Habibi G., Sheikhvatan M. (2007) Maternal and neonatal outcomes in women with preeclampsia.
Taiwan J. Obstet. Gynecol. 46: 255-9.
[17] Zhou Y., Bianco K., Huang L. et al. (2007) Comparative analysis of maternal-fetal interface in preeclampsia and preterm
labor. Cell. Tissue Res. 329: 559-69.
[18] Nahum G.G. (2002) Rudimentary uterine horn pregnancy.
The 20th-century worldwide experience of 588 cases. J. Reprod. Med. 47: 151-63.
J Tomasz Banaś
Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Jagielloński
ul. Kopernika 21, 31-501 Kraków
e-mail: [email protected]
Non-communicating rudimentary corn pregnancy: report of two cases
Rudimentary horn pregnancy is a very rare and life threatening condition. Two cases of non-communicating rudimentary horn pregnancies are presented. A 23-year old women with severe abdominal pain was admitted to gynecology ward. Rupture of rudimentary
horn was suspected based on patient’s medical history, clinical and ultrasound examination. Emergency laparotomy was performed
that confirmed the initial diagnosis with delivery of dead male fetus with subsequent excision of left rudimentary horn with the left
adnexa. In the second presented case a 34-year old multigravida had performed an emergency cesarean section due to pre-eclampsia
delivering a live male newborn in the 35th week of gestation. Inspection of peritoneal cavity revealed that pregnancy was localized
in the right non-communicating rudimentary horn that was subsequently excised together with the right adnexa. The postoperative
periods in these cases were uneventful.
Key words:
cesarean section, laparotomy, rudimentary horn pregnancy