podanie o przyjęcie do i liceum ogólnokształcącego im. powstańców

pieczątka gimnazjum
PODANIE O PRZYJĘCIE DO I LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO
IM. POWSTAŃCÓW WIELKOPOLSKICH W WĄGROWCU
Pan Dyrektor
I Liceum Ogólnokształcącego
w Wągrowcu
Proszę o przyjęcie mnie do I Liceum Ogólnokształcącego im. Powstańców Wielkopolskich w Wągrowcu.
Dane kandydata (wypełnij drukowanymi literami)
Nazwisko ………………………………………………..…………………………………………………………………………………
Imię pierwsze ……………………………………………………… drugie …..………………………………..………………………..
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL ……………………………………………………………..............................................................................................................
Adres zamieszkania ………………………………………………….…………………………………………………………………….
Numer telefonu komórkowego ……………………………………. stacjonarnego ……………………………………………………..
Dane rodziców / prawnych opiekunów (wypełnij drukowanymi literami)
ojciec / prawny opiekun
matka / prawny opiekun
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Numer telefonu komórkowego
i stacjonarnego
Miejsce pracy
(nazwa zakładu, adres, telefon)
Wybieram profil (zaznacz wybór znakiem x w kratce po lewej stronie; w przypadku profilu społecznego i ogólnego wybierz również
wersję przedmiotów rozszerzonych):
pierwszy wybór
matematyczno-fizyczny
(matematyka, fizyka)
matematyczno-geograficzny
(matematyka, geografia)
biologiczno-chemiczny
(biologia, chemia)
humanistyczny
(j. polski, historia)
społeczny
(wos, historia)
(wos, geografia)
ogólny
(j. polski, biologia)
(j. polski, geografia)
drugi wybór
matematyczno-fizyczny
(matematyka, fizyka)
matematyczno-geograficzny
(matematyka, geografia)
biologiczno-chemiczny
(biologia, chemia)
humanistyczny
(j. polski, historia)
społeczny
(wos, historia)
(wos, geografia)
ogólny
(j. polski, biologia)
(j. polski, geografia)
Wybieram jeden z poniższych przedmiotów uzupełniających (zaznacz wybór znakiem x w kratce po lewej stronie).
pierwszy wybór
ekonomia w praktyce
podstawy rysunku technicznego
zajęcia artystyczne TELL
historia teatru i dramatu europejskiego
kultura popularna i jej związki z kulturą wysoką
zarcydzieła
kulturą wysoką
literatury światowej
edukacja historyczna w filmie i komiksie
drugi wybór
ekonomia w praktyce
podstawy rysunku technicznego
zajęcia artystyczne TELL
historia teatru i dramatu europejskiego
kultura popularna i jej związki z kulturą wysoką
zarcydzieła
kulturą wysoką
literatury światowej
edukacja historyczna w filmie i komiksie
Wybieram języki obce (wybierz dwa języki, zaznaczając wybór znakiem x w kratce po lewej stronie, w przypadku drugiego określ,
czy będziesz go kontynuował, czy uczył się od podstaw).
pierwszy - kontynuowany
z gimnazjum
j. angielski
j. niemiecki
drugi
j. angielski
j. niemiecki
j. francuski
j. rosyjski
kontynuacja*
od podstaw
kontynuacja*
od podstaw
od podstaw
od podstaw
* Jeżeli wybierzesz kontynuację drugiego języka, będziesz musiał(a) przystąpić w I LO (termin podany w informatorze i na stronie internetowej szkoły) do testu
określającego poziom zaawansowania, co umożliwi przydzielenie Cię do określonej grupy językowej. Wynik testu nie decyduje o przyjęciu do szkoły.
Informacja o uczniu (wypełnia wychowawca klasy)
Oceny za I półrocze klasy III:
zachowanie
………………..
religia/etyka
………………..
język polski
………………..
język
……..…………
matematyka
………………..
wiedza o społeczeństwie
………………..
historia
………………..
geografia
………………..
biologia
fizyka z astronomią
chemia
technika
informatyka
plastyka
muzyka
wychowanie fizyczne
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
Osiągnięcia (olimpiady, konkursy, zawody itp.):
…………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………
…………………………………………………………………………...………………………………………………………………..
Szczególne umiejętności:
……………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...……………………………………………………………..
Funkcjonowanie ucznia w zespole klasowym:
……………………………………………………………………...……………………………………………………………………..
Zaangażowanie w życie szkoły:
…………………………………………………...………………………………………………………………………………………..
Inne uwagi o uczniu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
.....................................................................................................................................................................................................................
……………………………
Podpis wychowawcy
Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów ucznia
Stwierdzamy, że zostaliśmy zapoznani z treścią informacji o naszym dziecku, sporządzoną przez wychowawcę klasy. Stwierdzamy
także, że znana nam jest decyzja naszego dziecka o wyborze szkoły ponadgimnazjalnej.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka, niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (Dz. U. z 2002r. Nr 101,
poz. 926 z późniejszymi zmianami).
……………………………………..……………
Podpisy rodziców / prawnych opiekunów