Zaświadczenie o kwocie dziennego utraconego wynagrodzenia

………………………………
( miejscowość, data)
…………………………………………………….
(pieczęć organu wydającego zaświadczenie)
ZAŚWIADCZENIE
O KWOCIE DZIENNEGO UTRACONEGO WYNAGRODZENIA
PRACOWNIKA W ZWIĄZKU Z ODBYTYMI
ĆWICZENIAMI WOJSKOWYMI
Zaświadcza się , że Pan ……………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały ……………………………………………………………………………………………
(adres)
jest zatrudniony ………………………………………………………………………………………..
(nazwa zakładu pracy)
na stanowisku
………………………………………………………………………………………………………….
Na podstawie art. 119 a. ust. 2 ustawy o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej
Polskiej z dnia 21 listopada 1967r. ( t. j. Dz. U. z 2015r., poz. 144) stwierdza się, że:
1) kwota miesięcznego wynagrodzenia netto pracownika wynosi:
……………………………………..słownie:…………………………………………………………………..
2) kwota dziennego utraconego wynagrodzenia (netto) pracownika w związku z odbytymi
ćwiczeniami wojskowymi, określonego w ustawie wynosi:
……………………………………..słownie:……………………………………………………………………
3) łącznie kwota utraconego wynagrodzenia za okres odbywania ćwiczeń (netto)
wynosi …………………………….słownie:……………………………………………………………………
Jednocześnie potwierdza się , że żołnierz rezerwy..............................................................................
/ imię i nazwisko /
powołany na ćwiczenia wojskowe nie otrzymał od pracodawcy wynagrodzenia za okres odbywania ćwiczeń wojskowych.
W skład kwot wynagrodzenia określonego w pkt.1 nie wchodzą :
1) obowiązkowe składki lub zaliczki pobierane lub należne i odprowadzone do właściwych
organów na podstawie odrębnych przepisów z tytułu ubezpieczeń społecznych,
ubezpieczenia zdrowotnego i zobowiązań podatkowych,
2) premie, nagrody i inne świadczenia lub dodatki finansowe albo wartość świadczeń
otrzymywanych w naturze, przysługujących żołnierzowi na podstawie odrębnych
przepisów lub umów, a także wyroków sądowych lub decyzji administracyjnych.
………………………………..
(pieczęć i podpis)