"Wniosek o zwrot utraconego zarobku" (format PDF)

Legnica, dnia ………………………
…………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………
………………………………………….
(adres zamieszkania lub dla doręczeń)
Sąd Okręgowy w Legnicy
Wydział …………………..
Sygn. akt ………………..
Wniosek o zwrot utraconego zarobku
W związku z moim stawiennictwem w charakterze świadka wnoszę o zwrot
utraconego zarobku w wysokości ……………………….. (brutto).
Proszę o przekazanie przyznanej należności na adres zamieszkania lub na numer konta:
konto nr ………………………………………………………………….
adres ……………………………………………………………………….
W załączeniu przedstawiam zaświadczenie z zakładu pracy oraz dane osobowe
niezbędne do wystawienia PIT – 8 C.
……………………………
(podpis)
Do wniosku należy dołączyć :
1. Zaświadczenie
zakładu
pracy
potwierdzające
wysokość
dziennej
stawki
wynagrodzenia oraz zawierające informację o tym, że zakład pracy nie wypłacił
wynagrodzenia za ten dzień;
2. Dane osobowe świadka uzyskującego należności z tytułu utraconego zarobku
lub dochodu wymagane w związku z koniecznością wystawienia przez Sąd Okręgowy
w Legnicy PIT – 8C.
DANE OSOBOWE
świadka uzyskującego należności z tytułu utraconego zarobku lub dochodu wymagane
w związku z koniecznością wystawienia przez Sąd Okręgowy w Legnicy PIT – 8C
Nazwisko ……………………………………………………………………………………………….
Imię ………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………………………………………………………….…….……
Miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………
Ulica/nr domu/lokalu i mieszk. …………………………………………………………….…..……
Kod pocztowy ……………………………………………………………………………………………
Poczta …………………………………………………………………………………………
Miejscowość …………………………………………………………………………………………
Gmina ……………………………………………………………………………………….……
Województwo ……………………………………………………………………………………
Powiat ……………………………………………………………….……………………………
PESEL /NIP ……………………………………………………………………………………………
Urząd Skarbowy …………………………………………………………………………………………