WSTĘP

WSTĘP
Szukamy zebry
Każdy student medycyny zna powiedzenie: „Gdy słyszysz tętent kopyt, nie spodziewaj się, że zobaczysz zebrę”. Poza Afryką, słysząc ten odgłos, przeważnie spodziewamy się ujrzeć konia.
Zespół serialowych lekarzy specjalistów, któremu przewodzi dr Gregory House,
zajmuje się na co dzień takim właśnie poszukiwaniem zebry – wszystkimi tymi
przypadkami dolegliwości, gdzie tętent kopyt wcale nie oznacza, że za moment
pojawi się zwierzę. Przykład? Młoda i na pierwszy rzut oka zupełnie zdrowa kobieta doznaje nagle napadu drgawek i traci zdolność mowy. Dr House i jego ludzie
podejrzewają, że jest to spowodowane guzem mózgu, tymczasem w trakcie badań
znajdują... egzotycznego tasiemca. Inny przykład: szesnastoletni zawodnik rugby
skarży się na podwójne widzenie. Na początku wszystko wskazuje na to, że przyczyną jest zderzenie na boisku, okazuje się jednak, że to zmutowany wirus, który
zagnieździł się w jego mózgu.
Zgodnie z zamierzeniami twórców serialu Gregory House przypomina nieco
książkowego Sherlocka Holmesa. Podobnie jak słynny detektyw, nie boi się niekonwencjonalnych metod rozwiązywania zagadek – misterne śledztwa, których celem jest ustalenie przyczyn tajemniczych schorzeń to jego chleb powszedni. Niemal
wszystkie przypadki, z którymi zmaga się ekipa House’a, są w jakiś sposób nietypowe, a rozpoznawane choroby nierzadko występują w populacji raz na milion lub
rzadziej. Zbierając wieloletnie doświadczenie tysięcy lekarzy i milionów pacjentów,
7
Wstęp
można stwierdzić, że właściwie wszystko jest możliwe. Tasiemce czy zmutowane
wirusy naprawdę istnieją i, choć rzadko, bywają znajdowane w mózgach pacjentów
przez lekarzy, którzy z pewnością nie spodziewali się, że pewnego dnia na ich zawodowej ścieżce pojawi się nagle taka właśnie zebra.
Bez wątpienia dr Gregory House stawia diagnozę szybciej, lepiej, w bardziej przekonujący i błyskotliwy sposób niż zwykły lekarz, ale ich zadania są właściwie takie same: znaleźć kluczowe połączenia między wątłymi przesłankami, aby zidentyfikować
i wyleczyć chorobę.
A zatem, w jaki sposób lekarze w pobliskiej przychodni, pogotowiu ratunkowym czy specjalistycznym szpitalu klinicznym ustalają, czy dolegliwości, na jakie
skarżą się pacjenci, świadczą o chorobie, którą łatwo opanować czy też powinny
niepokoić?
Początkowo każdy przypadek to jedna wielka niewiadoma. Na podstawie dostępnych informacji lekarz musi szybko dokonać wstępnej oceny. Czy schorzenie zagraża życiu pacjenta? Czy choroba jest zaraźliwa? Czy niezbędna jest natychmiastowa
interwencja medyczna, czy lekarz ma czas na zbadanie dodatkowych możliwości? Czy
do postawienia diagnozy wystarczy wywiad i proste badanie fizykalne, czy konieczne
są testy laboratoryjne, techniki obrazowania lub inne specjalistyczne procedury?
Lekarze zadają pytania, robiąc szybki przegląd wszystkich układów i narządów
pacjenta od stóp do głów. Mogą zlecić badania laboratoryjne lub obrazowe oraz inne
procedury diagnostyczne, które pomogą wykluczyć lub potwierdzić rozpoznanie.
Wiele pytań i możliwości wyboru tworzących tzw. drzewo decyzyjne diagnozy rozstrzyga się po poznaniu okoliczności, w jakich spotykają się pacjent i lekarz. Lekarz
rodzinny może być w stanie połączyć nowe objawy ze schorzeniem przewlekłym,
na które jego pacjent cierpi od lat. Lekarz pogotowia ratunkowego skupi się raczej
na tym, czy aktualny stan pacjenta zagraża jego życiu lub zdrowiu. Z kolei specjalista będzie drążył szczegółowe zagadnienie w związku z problemem, z którym zwrócił
się do niego pacjent. Onkolog wykona badania pod kątem obecności guzów, lekarz
chorób zakaźnych będzie szukał objawów infekcji, a pulmonolog zwróci szczególną
uwagę na płuca. I tak dalej.
8
Wstęp
Chociaż podstawowa metodologia stawiania diagnozy istnieje od ponad stu lat,
współczesne możliwości techniczne pozwalają lekarzom widzieć rzeczy, jakie ich
poprzednicy zauważali u pacjentów zbyt późno, nierzadko dopiero podczas sekcji
zwłok. Medycyna dysponuje dziś takimi technikami jak mikroskopia elektronowa,
badania z użyciem przeciwciał monoklonalnych, ultradźwięki, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i wieloma innymi niezwykle użytecznymi przyrządami i technikami, które jednak nie ustalą za człowieka rozpoznania. Decyzja,
kiedy i jak przeprowadzić określone badania i jak zinterpretować ich wyniki należy
wciąż do lekarza prowadzącego.
Ta książka jest zaproszeniem do niezwykłej podróży medycznej, swoistym przewodnikiem po metodach i narzędziach diagnostyki medycznej oraz leczenia, który pozwoli nieco lepiej zrozumieć, co z medycznego punktu widzenia jest prawdą,
a co fikcją stworzoną dla potrzeb serialu.
9
ROZDZIAŁ 1
Doktorze, źle się czuję
T
rzydziestoletnia kobieta z napadem drgawek, po którym przestaje mówić.
Mężczyzna z tętnem tak szybkim, że jego serce nie jest w stanie sprawnie prze-
pompowywać krwi.
Piętnastoletnia modelka, która nagle zaczyna zachowywać się agresywnie, a wkrótce mdleje.
Na początku każdy pacjent stanowi niewiadomą. Wiele spośród zagadek udaje się
rozwiązać od ręki, inne wymagają żmudnych poszukiwań, a niektóre nigdy nie do-
czekują się rozwikłania.
W każdym odcinku serialu zespół tytułowego doktora House’a zajmuje się trudnymi, nietypowymi, a nawet dziwnymi przypadkami. Niemal każdy pacjent przybywa
na oddział z historią schorzenia, choć często najważniejsze pytania dotyczące jego
stanu pozostają bez odpowiedzi. Każdy ma za sobą badania przeprowadzone przez
co najmniej kilku lekarzy oraz szereg badań. Dr House zdaje sobie sprawę z tego,
że jego pacjentów trapią poważne choroby, w dodatku wymykające się tradycyjnym
metodom diagnostyki.
W odcinku Wierność (Fidelity; 1/07) do dr. House’a trafia świeżo upieczona absolwentka koledżu. Organizm tej młodej kobiety wymaga 18 godzin snu na dobę. Po konsultacji z trzema lekarzami z izb przyjęć, dwoma neurologami oraz radiologiem zespół lekarski postanawia odrzucić początkową, najbardziej oczywistą
diagnozę – depresję. Gdy u pacjentki pojawia się napad wstrząsopodobny, przed
11
CO DR HOUSE WIE O MEDYCYNIE
skierowaniem jej nietypowego przypadku do zespołu dr. House’a, zostaje dodatkowo przebadana pod kątem niedoborów witamin, raka, stwardnienia rozsianego,
neuropatii oraz różnorakich zatruć.
Objawy są oczywiście najważniejszymi elementami układanki, jaką jest prawidłowo postawione rozpoznanie. Lecz objawy mogą być identyczne w przypadku wielu
różnych schorzeń. Listę takich możliwości nazywa się profesjonalnie diagnostyką
różnicową. Nagła gorączka, ból gardła czy osłabienie to typowe objawy grypy. Ale
takie same symptomy występują w chorobie zwanej gorączką denga (ang. Denga
fever) oraz w wielu innych infekcjach bakteryjnych i wirusowych. Klasyczne objawy
grypowe to także pierwsza oznaka zakażenia wirusem HIV. Jak widać, same objawy
bez znajomości szerszego kontekstu nie mówią zbyt wiele.
Jak więc lekarze przygotowują się do postawienia rozpoznania?
Podstawa to kontekst. Jeśli na przykład pacjent stosunkowo niedawno odwiedzał kraje tropikalne, podejrzenie, że zapadł na dengę jest znacznie bardziej
prawdopodobne. Zanim jednak lekarz prześledzi historię chorób i życia pacjenta,
nawet zanim jeszcze zamieni z nim słowo, dysponuje już pierwszą z wielu kluczowych informacji: w jakich okolicznościach pacjent po raz pierwszy pojawia się
u lekarza.
W praktyce lekarskiej zgłosić się do lekarza (ang. to present oneself) oznacza przyjść
do osoby zajmującej się zawodowo leczeniem ludzi i przedstawić swój problem lub
dolegliwość. Owo zgłoszenie się to pierwsza okoliczność, w jakiej dochodzi do spotkania z lekarzem, na długo zanim ten przeprowadzi pierwsze badanie czy wykona testy
diagnostyczne. Człowiek pojawia się w gabinecie, bo czuje, że coś z nim jest nie tak,
albo – ponieważ doszło do zdarzenia – na przykład omdlenia czy ataku.
Początkowe okoliczności w dużym stopniu określają, jak będzie przebiegał proces
diagnozowania. Czy pacjenta dowiozła karetka pogotowia ratunkowego? Czy przyszedł do ambulatorium o własnych siłach? Czy umówił się z wyprzedzeniem z własnym lekarzem rodzinnym? Dr House inaczej odnosi się do pacjentów z poradni,
inaczej zaś do tych, którzy zostali skierowani do niego przez inne jednostki. Z góry
zakłada, że typowi pacjenci na jego oddziale cierpią na pospolite choroby. I rzeczywiście, w odcinku Medycyna Sportowa (Sports Medicine; 1/12) stawia diagnozę czterem
12
Doktorze źle się czuję
pacjentom w niespełna trzy minuty, w dodatku robi to w poczekalni. Z drugiej strony,
zgłębiając nietypowe przypadki i szukając wyjaśnień rzadkich objawów, co rusz skreśla najbardziej oczywiste możliwości na swej słynnej białej tablicy w pokoju, gdzie
zbiera się konsylium. Okoliczności pierwszego spotkania lekarza z pacjentem mogą
powiedzieć niezwykle dużo.
Pierwszy kontakt
„Postaw się na miejscu dr. House’a – jeśli pracujesz w placówce medycznej o trzecim
stopniu referencyjności, a pacjent leży na oddziale intensywnej terapii, to już z samych okoliczności wynika, że albo jest bardzo chory, albo dzieje się z nim coś szczególnie dziwnego. Gdyby było inaczej, nie trafiłby w to miejsce – mówi dr Rick Kellerman,
lekarz rodzinny z Wichita w stanie Kansas oraz przewodniczący Amerykańskiego
Stowarzyszenia Lekarzy Rodzinnych w latach 2006–2007. – Jednym z trudniejszych
aspektów opieki medycznej pierwszego kontaktu jest fakt, że zajmujemy się ludźmi,
którzy przychodzą do nas z ulicy. Jeśli któryś z nich skarży się na ból gardła, prawdopodobnie cierpi na zapalenie migdałków. Prawdopodobnie, bo raz na jakiś czas może
się okazać, że przyczyną bólu jest rak przełyku”.
Pod wieloma względami lekarz, który jako pierwszy ma styczność z pacjentem,
ma przed sobą najcięższe zadanie. Chory jest dla niego jak pusta kartka, którą trzeba
zapełnić odpowiedziami na wiele pytań. Czy dana dolegliwość zagraża życiu czy jedynie powoduje dyskomfort? Czy stan pacjenta poprawi się samoczynnie? Czy istnieją
szanse na całkowite wyleczenie, a jeśli tak, to jakie?
„Uważam, że postawienie właściwej diagnozy jest niezwykle trudne. Osobie
postronnej może się wydawać, że to łatwe zadanie, w rzeczywistości jest jednak
zupełnie inaczej. Przecież pacjenci nie przychodzą z diagnozą wypisaną na czole” – mówi dr Kellerman. Często trafiają do gabinetu lekarskiego z ulicy, przypadkowo, z czymś, co specjaliści nazywają niezidentyfikowanym problemem.
Bywa, że skarżą się na przemęczenie. Cała sztuka polega na sprawnym przejściu
od sugerowanego „przemęczenia” do tego, co rzeczywiście dzieje się z organizmem pacjenta.
13
CO DR HOUSE WIE O MEDYCYNIE
Co panu dolega?
To klasyczne pytanie wydaje się standardowym wstępem do kontaktu pacjenta
z lekarzem. Tymczasem proces diagnozowania już się rozpoczął. Być może lekarz
widział wcześniej pacjenta na korytarzu lub w poczekalni. Czy człowiek ów siedział wyprostowany? A może zginał się z bólu? Czy wszedł do gabinetu z łatwością, czy sprawiło mu to kłopot? Czy pacjentka wie, co się wokół niej dzieje, czy
też jest ledwie przytomna?
W odcinku Ojcostwo (Paternity; 1/02) dr House, spoglądając z gabinetu na młodego
człowieka siedzącego na korytarzu, dostrzega skurcze jego nogi. Ani chłopiec, ani jego rodzice nie przywiązywali do nich specjalnej wagi, wkrótce jednak symptom ten
okazał się kluczem do interpretacji dziwnych objawów, z powodu których chłopca
skierowano do szpitala.
Wtrącanie się
Dr Gregory House nie jest bynajmniej jedynym lekarzem, który, przeprowadzając
wywiad z pacjentem, przerywa co chwilę jego odpowiedzi.
W ramach badań, przeprowadzonych mniej więcej dwie dekady temu w celu poznania interakcji na linii pacjent – lekarz, opisano dokładnie przebieg dziesiątek wizyt
lekarskich. Przeciętny czas, po jakim lekarze przerywali wypowiedź pacjentom, wynosił
18 sekund. Tylko niespełna jedna czwarta pacjentów zdołała opowiedzieć wyczerpująco
o swoich problemach zdrowotnych.
Nie wydaje się, by od tego czasu sytuacja uległa wyraźnej poprawie. W 1999 roku
przeprowadzono analizę ponad 250 wizyt w gabinetach 29 lekarzy rodzinnych, spośród
których część przeszła wcześniej szkolenie doskonalące umiejętności interpersonalne.
Wprawdzie przez ponad trzy czwarte czasu wizyty lekarze wypytywali pacjentów o ich
dolegliwości, ale tylko w co trzecim przypadku pozwalali im swobodnie dokończyć wypowiedź. Do pierwszego wtrącenia się upływały średnio zaledwie 23 sekundy.
Oczywiście, trzeba wziąć poprawkę na to, że lekarze działają pod presją czasu, jednak przerywając co chwilę, nie zyskują go zbyt wiele. Przeciętnie pacjent potrzebował
mniej niż 30 sekund na opisanie tego, co go niepokoi.
14
Doktorze źle się czuję
W procesie zaczynającym się od pytania ogólnego (co panu dolega?) lekarz szybko
przechodzi do szczegółów. Jeżeli pacjent skarży się na ból brzucha, pyta, w którym
dokładnie miejscu ten ból występuje. Może także poprosić o wskazanie tego miejsca. Czy boli w okolicach żołądka? Czy wyżej – w okolicach przełyku, a może w klatce
piersiowej albo nieco niżej w pobliżu jelita lub wyrostka robaczkowego? Istotne jest
także, czy ból jest stały czy cykliczny – w tym drugim przypadku trzeba określić, jak
często się pojawia. Należy także ustalić, w jakich okolicznościach się nasila, a w jakich ustępuje. Bez wątpienia padnie także pytanie, czy wystąpiły wymioty?
Ból brzucha, podobnie jak inne objawy rozpatrywane bez kontekstu, może oznaczać
w zasadzie wszystko. Klucz do wyjaśnienia jego przyczyny tkwi w szybkim przepytaniu pacjenta w celu poznania jego trybu życia i codziennych nawyków. Wywiad taki
służy wyłuskaniu z wypowiedzi informacji pozwalających zawęzić listę potencjalnych
możliwości. Lekarz wypytuje więc o alergie, pobyty w szpitalu, operacje, choroby
przewlekłe, palenie tytoniu czy spożywanie alkoholu.
Sporo można się dowiedzieć, poruszając sprawy osobiste pacjenta: żyje w związku
czy samotnie, jest singlem z wyboru, po rozwodzie, a może wdowcem? Czy ma dzieci? Jak sobie radzi w pracy zawodowej?
Pytanie kogoś skarżącego się na ból brzucha o karierę zawodową, sytuację rodzinną,
a nawet życie seksualne może się wydawać przesadą. Zupełnie niesłusznie. W wielu
przypadkach odczuwane dolegliwości są objawem stresu, z kolei informacje o życiu
seksualnym pary może być ważną wskazówką w diagnozowaniu stresu. U kobiet ból
okolic brzucha może być przejawem zapalenia narządów miednicy, którego źródeł
szukać należy w rodzaju kontaktów seksualnych czy używaniu wkładek domacicznych jako metody antykoncepcji. Jak pokazuje przykład pospolitego, wydawałoby się,
bólu brzucha, wstępna rozmowa w gabinecie często okazuje się elementem skomplikowanego procesu
Naturalnie, wiele pytań prowadzi w ślepe zaułki. Pozornie ślepe, bowiem możliwość
wykreślenia pewnych pozycji z listy potencjalnych chorób to także postęp na drodze
do postawienia diagnozy.
Dr Kellerman porównuje wstępną ocenę stanu zdrowia pacjenta do sytuacji podczas gry w Memory, kiedy to odkrytych jest wiele kart, ale nie pasują one do siebie.
15
CO DR HOUSE WIE O MEDYCYNIE
Trzeba je więc ponownie zakryć, lecz z każdym ruchem maleje liczba tych, które
mogą zawierać szukany element. Ukryty wzór odsłania się, a gra zmierza, krok
po kroku, do rozwiązania.
Napady
Pacjenci dr. House’a nadspodziewanie często miewają napady drgawkowe. Niemal
w co drugim odcinku pierwszego sezonu można obserwować jakiś napad, po którym
słyszy się słowa lekarza: „Ativan! Stat” [w Polsce lek niedostępny; stosuje się relanium
lub klonazepam – przyp. Konsultanta]. Na tej podstawie można by sądzić, że odsetek pacjentów doznających napadów jest wysoki, trzeba jednak pamiętać, że wynika to z typu
przypadków, jakimi zajmuje się dr House. Rodzaj napadów, jakie przeważnie oglądamy
w serialu, to nagłe wzmożenie aktywności elektrycznej mózgu. Stany tego rodzaju, określane zbiorczo jako napady padaczkowe, mogą wynikać z wielu powodów.
„Lista możliwych przyczyn epizodów padaczkowych jest długa – mówi profesor William J. Nowack z Centrum Leczenia Epilepsji Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Kansas City – niemniej epizod wcale nie oznacza, że pacjent cierpi na padaczkę.
Ta choroba to coś więcej niż jeden atak lub, zgodnie z ostatnio podawaną definicją,
co najmniej jeden atak i zmiana w mózgu sprawiająca, że wystąpienie kolejnych ataków
jest prawdopodobne. Padaczka jest chorobą przewlekłą, ale nie każdy napad drgawkowy jest jej oznaką. Istnieją ostre przyczyny, jak infekcja mózgu, guzy, udary, obrażenia
głowy i inne, mogące podrażniać komórki nerwowe i powodować atak w krótkim czasie po zaistnieniu tego rodzaju przyczyny. W takich przypadkach napady nie powracają
po wyeliminowaniu przyczyny. Tego typu stany nazywa się ‘ostrymi napadami objawowymi’. Nie muszą powodować ani być zapowiedzią wystąpienia choroby przewlekłej,
jaką jest padaczka”.
Istnieje także wiele nagłych zdarzeń przypominających napady padaczki, które
jednak nimi nie są, ponieważ nie występują przy nich wyładowania elektryczne w móz
gu pacjenta. Pewne choroby mózgu powodują na przykład niekontrolowane ruchy,
skurcze czy ułożenie ciała, które można omyłkowo uznać za napady padaczki. Przewlekły ból, hiperwentylacja, nieregularna praca serca lub nagłe zatrzymanie krążenia
to tylko niektóre z możliwych przyczyn nagłych ataków. Jeszcze inne zdarzenia, jak
16
Doktorze źle się czuję
urazy głowy, mogą powodować zarówno ataki o podłożu padaczkowym, jak i niepadaczkowym.
Nie można oczywiście twierdzić, że napady o podłożu innym niż padaczkowe nie
są poważne. Przeciwnie – są, tyle że z uwagi na inne przyczyny wymagają innych sposobów leczenia.
Najczęstszą reakcją zespołu dr. House’a na napad padaczkowy jest szybkie wstrzyknięcie leku ativan, którego nazwa międzynarodowa to lorazepam. Lek ten podany doustnie w formie tabletki lub płynu działa przeciwlękowo. Często aplikowany jest w zastrzykach w celu przerwania ataków. Przeważnie działa, niekiedy jednak konieczne jest
podanie innych leków.
„Działanie leku wiąże się z pobudliwością komórek nerwowych. Zastosowanie go
sprawia, że stają się mniej pobudliwe. Dla osoby doznającej napadu drgawkowego
oznacza najprostszą drogę do jego skrócenia i uniknięcia stanu określanego jako stan
padaczkowy, czyli przewlekłego napadu – wyjaśnia Dr Nowack – ativan nie jest lekiem
do stosowania długoterminowego, lecz podany doraźnie, daje doskonałe rezultaty”.
Zastrzyk ativanu należy wykonać bardzo uważnie, gdyż podany wprost do tętnicy może spowodować w całym naczyniu skurcz odcinający przepływ krwi w okolicy.
W poważnych przypadkach niedokrwienia, w wyniku wstrzyknięcia ativanu może dojść
do gangreny, której konsekwencją jest konieczność amputacji. Poza tym, lek ten może
wywoływać nadmierną senność.
„Stan padaczkowy stanowi zagrożenie życia, a im dłużej trwa, tym więcej powikłań powoduje. Jako że napady padaczkowe z reguły powracają, a ativan jest lekiem doraźnym, skutecznym w krótkim terminie, należy rozważyć terapię innymi, dłużej działającymi lekami.
Zespół lekarski odpowiedzialny za ustalenie farmakoterapii powinien upewnić się,
czy rzeczywiście ma do czynienia z napadem padaczki, zawsze bowiem istnieje ryzyko,
że prawdziwa przyczyna ataku została przeoczona” – ostrzega dr Nowack.
Napady padaczkowe z rodzaju tych ukazanych w serialu wyglądają bardzo groźnie.
Gdy pacjent nagle doznaje drgawek, przewraca oczami, a w dodatku najczęściej się
krztusi, staje się oczywiste, że trzeba reagować błyskawicznie, by przerwać atak.
To poważne zdarzenie, nie ma co do tego żadnych wątpliwości. Nie mniej ważne
jest to, co zrobi lekarz po podaniu ativanu. „Podstawowe znaczenie po ustaniu ataku
17
CO DR HOUSE WIE O MEDYCYNIE
ma ustalenie jego przyczyny – mówi dr Nowack. – Atak, który przeważnie nie trwa dłużej niż dwie i pół minuty, sam w sobie nie czyni wielkiego spustoszenia w organizmie.
Lekarze obawiają się jednak, że pojedynczy napad może przejść w stan padaczkowy,
czyli serię długich napadów, podczas których pacjent nie odzyskuje świadomości. Mogą
one trwać 5–10 minut, lecz równie dobrze pół godziny i więcej. A im są dłuższe, tym
większe niosą ryzyko doznania poważnych obrażeń, a nawet śmierci.
Najrozsądniejszym działaniem jest jak najszybsze zatrzymanie drgawek, a następnie
wyjaśnienie ich przyczyny”.
Jeżeli pacjent i lekarz znali się wcześniej, proces diagnozowania postępuje
zwykle znacznie szybciej. Być może nowy problem, z jakim przychodzi pacjent,
to kolejna odsłona dobrze już znanego lekarzowi przewlekłego schorzenia. Lekarz
znający pacjenta potrafi wyczuć, na ile poprawnie i dokładnie opisuje on objawy choroby. Czy bagatelizuje ból? Czy nadmiernie narzeka na zmęczenie? Lekarz
dysponuje informacjami o przebytych chorobach i ich leczeniu, o stosowanych
lekach i używkach, a także o miejscu pracy pacjenta, sytuacji w domu i wieloma
innymi cennymi informacjami.
Dr House często stwierdza w typowy dla siebie, arbitralny sposób, że „każdy kłamie”.
„Trudno mi oceniać, czy kłamie świadomie i umyślnie, lecz co do zasady, mogę się
zgodzić z tym stwierdzeniem, niemniej jest wielu pacjentów, którzy poprzez mowę
ciała, sposób mówienia oraz to, co mówią, sprawiają, że zapala nam się czerwona
lampka. Szczególnie często dotyczy to alkoholików i narkomanów, zdarza się także,
że pacjenci nie chcą rozmawiać szczerze o swoim życiu seksualnym – mówi dr Kellerman. – Właściwie zawsze pozostają jakieś obszary, w których lekarz skazany jest
jedynie na domysły”.
W odróżnieniu od sceptycznego House’a, większość lekarzy opiera się na informacjach podawanych przez pacjentów.
„W większości przypadków zakładam, że ludzie przychodzą, bo coś im dolega,
coś boli. Staram się po prostu przyjmować to, co do mnie mówią i nie doszukiwać
się ukrytych informacji, czasem jednak czuję podświadomie, że nie mówią mi całej
prawdy” – stwierdza dr Kellerman.
18
Doktorze źle się czuję
Kłamstwo bez słów
W odcinku Błąd w komunikacji (Failure to communicate; 2/10) dr House odkrył kłamstwo, które pomogło rozwikłać zagadkę pacjenta, mimo że sam pacjent nie kłamał –
przynajmniej nie w sposób, w jaki potocznie rozumiemy kłamstwo.
Mężczyzna trafił pod opiekę zespołu po tym, jak nagle zaczął wykrzykiwać bezsensowne zdania – stan taki nazywa się afazją. Określenie to pochodzi z greki i oznacza
„bez mowy”. Pacjent nie mógł zrozumieć, że wypowiadane przez niego słowa nie układają się w logiczną całość, ponieważ jego mózg w nieprawidłowy sposób przetwarzał
język. W afazji tego typu pacjent jest przeświadczony, że mówi poprawnie, a więc nie
zdaje sobie sprawy z problemu, nie rozumie tego, co mówią inni, nie zauważa też,
że wypowiadane przez niego słowa nie tworzą sensownych zdań. „U osób w takim stanie częściej podejrzewa się psychozę niż zaburzenia neurologiczne, gdyż poza zaburzeniami mowy ich zachowanie i wygląd nie odbiegają od normy, słowem nie występują
u nich inne wyraźne zaburzenia” – tłumaczy dr James Kelly z uniwersytetu w Kolorado,
Szkoły Medycznej w Denver.
Objawy bohatera wspomnianego odcinka, podobnie jak jego mowa, nie układały się w spójną całość, do momentu gdy dr House odkrył, że człowiek ów odbył
niedawno podróż do Ameryki Południowej w celu przeprowadzenia eksperymentalnej operacji mózgu. Nie wspomniał jednak o tym nikomu, nawet żonie. Gdy
przyczyna wyszła na jaw, ustalono, że powodem afazji była malaria mózgowa. Zakażenie pasożytami nie znalazło się na liście branych pod uwagę możliwości, nikt
bowiem nie podejrzewał, że pacjent przebywał w rejonie, gdzie zwykle występuje
malaria.
Dr Kelly, członek Amerykańskiej Akademii Neurologii, przyznaje, że w swej praktyce
lekarskiej nie spotkał się z przypadkiem afazji na podłożu malarii, ale w literaturze medycznej opisano tego typu udokumentowane przypadki.
Według informacji z podręcznika Aminoff: Neurology and General Medicine, malaria atakuje mózg w mniej niż jednym na sto przypadków. Jednak gdy już do tego dojdzie, rokowania dla zakażonego pacjenta są z reguły bardzo złe. Szacuje się, że w przypadku malarii mózgowej umiera co drugi pacjent.
19
CO DR HOUSE WIE O MEDYCYNIE
Wybór metody terapeutycznej zależy od gatunku pasożyta oraz rejonu, w jakim przebywał pacjent, w niektórych strefach pasożyty mogły nabyć odporności na określone leki.
Wobec tak wielu aspektów, jakie należy rozważyć, postawienie trafnej diagnozy nie
zależy wyłącznie na odczytaniu objawów biologicznych i zgłaszanych dolegliwości,
lecz na zrozumieniu pacjenta jako osoby. Lekarzowi nie wolno ograniczyć się wyłącznie do podsumowania objawów – musi on również ocenić wagę i precyzję poszczególnych informacji, domyślić się brakujących elementów układanki i dopiero na tak
ukształtowanej podstawie, ocenić ich znaczenie dla pacjenta w danej chwili.
Syndrom Münchausena
Żyjący w XVIII wieku niemiecki szlachcic Karl Friedrich von Münchausen słynął z opowiadania niestworzonych historii. Podobno przechwalał się takimi wyczynami jak lot na kuli
armatniej czy podróż na Księżyc. To jemu przypisuje się autorstwo zwrotu „wyciągnąć
się samemu za paski od butów”. Baron twierdził, że w taki właśnie sposób uratował się
z opresji, gdy ugrzązł w bagnie. Niezwykłe przygody Münchausena krążyły z ust do ust,
aż w końcu doczekały się wydania książkowego. Z czasem jego nazwisko stało się synonimem przechwałek, w które trudno uwierzyć, a później nabrało znaczenia czysto
medycznego. Zespół Münchausena to zaburzenie psychiczne zwane potocznie chorobą urojeniową. Osoby nią dotknięte symulują objawy chorób lub wręcz się okaleczają
po to, by udzielono im pomocy medycznej.
Zespołu Münchausena nie należy mylić ze zwykłym symulanctwem. Symulant udaje
chorobę, by uzyskać jakąś korzyść. Klasycznym przykładem jest żołnierz, który udaje,
że coś mu dolega, by uniknąć udziału w bitwie.
W odcinku Podstęp (Deception; 2/09) przedstawiono przypadek kobiety, u której
podejrzewano zespół Münchausena. Ukazano w nim jedno z największych zagrożeń, jakie niesie to schorzenie psychiczne: efektem badania i leczenia przeprowadzonego na podstawie fałszywych przesłanek mogą być poważne szkody w ciele
pacjenta. I rzeczywiście, bohaterkę wspomnianego odcinka zupełnie niepotrzebnie
poddano licznym inwazyjnym badaniom i niemal zupełnie zniszczono jej szpik kostny naświetlaniem.
20
Doktorze źle się czuję
Zdarza się, że pacjenci wyrządzają sobie krzywdę, by spowodować objawy. Znany
był przypadek mężczyzny udającego mukowiscydozę. Pośmiertne badanie wykazało, że w jego płucach zalegało sporo materiału krystalicznego. Wszystko wskazywało
na to, że dla uprawdopodobnienia schorzenia wdychał talk. Upośledzenie funkcji oddechowej, do jakiego doszło, było prawdziwe, miało jednak podłoże psychiczne, nie zaś
genetyczne.
Niekiedy prawda przeplata się z fałszem. Lekarze w Anglii mieli do czynienia z mężczyzną twierdzącym, że dwa lata wcześniej poddano go testowi na obecność wirusa
HIV i uzyskano wynik pozytywny. Przeprowadzane w celu potwierdzenia testy wykazywały jednak wynik negatywny. Z kolejnych badań, wykonanych czulszymi metodami,
wynikało, że człowiek ów istotnie został zakażony wirusem HIV, jednak całkiem niedawno. A zatem, choć początkowo kłamał na temat wcześniejszych testów, okazało się,
że wirusa w ostateczności się doczekał. Jaki z tego wniosek? To, że pacjent nie mówi
prawdy, nie oznacza automatycznie, że nie jest chory.
Dzieci są ofiarami innej odmiany zespołu, zwanej zastępczym zespołem Münchausena (zespół Münchausena per procura). W schorzeniu tym, osobą o zwiększonej potrzebie przyciągania uwagi otoczenia jest rodzic. Zaburzenie psychiczne sprawia, że krzywdzi on dziecko, starając się w ten sposób zainteresować sobą innych i zyskać współczucie otoczenia.
Tego typu przypadki bardzo trudno wykryć. W niektórych sytuacjach korzysta się
z ukrytych kamer, zwłaszcza gdy zachodzi podejrzenie, że objawy u dziecka są wywołane niewłaściwym postępowaniem chorego psychicznie opiekuna.
Niekiedy osoby z zastępczym zespołem Münchausena znajdują zatrudnienie wśród
personelu medycznego. Logika cierpiących na to schorzenie sprawia, że praca w służbie zdrowia jest dla nich bardzo atrakcyjna. Głośna była sprawa brytyjskiej pielęgniarki
Beverly Allitt skazanej w 1993 r. za zabójstwo czworga dzieci oraz podanie kilkunastu
młodym pacjentom zastrzyków z solami potasu lub insuliną.
Ludzie udają się do lekarza, bo chcą wiedzieć, co im dolega i jaka jest tego przyczyna. Czy chodzi o wirusa? A może to rak? I choć czasami sami mówią lekarzom,
jaką chorobę podejrzewają (np. „mam infekcję” lub „mam guza”), wiedzą na pewno
21
CO DR HOUSE WIE O MEDYCYNIE
tylko jedno: z ich organizmem dzieje się coś złego. Szukają pomocy lekarskiej, ponieważ coś ich boli, są zmęczeni, dokucza im zaparcie lub niestrawność. Zadaniem
lekarza jest przyjąć do wiadomości uwagi pacjenta, a następnie poszukać przyczyny
złego samopoczucia. Wiele spośród problemów zgłaszanych podczas wizyty zawiera
się w którejś z przedstawionych poniżej kategorii.
Typowe problemy ujawniające
się w pierwszym kontakcie
SPADEK MASY CIAŁA
O ile spadła masa ciała pacjenta? Jeżeli ważący 90 kg pacjent stracił 5 kg w ciągu
6 miesięcy, choć nie stosował specjalnej diety, można się niepokoić. Należy rozważyć
wszelkie możliwości, począwszy od depresji, przez raka aż do zakażenia wirusem HIV.
W wielu przypadkach nie udaje się jednak ustalić przyczyny utraty masy ciała.
ZMĘCZENIE
Czy zmęczenie wystąpiło nagle czy jest to proces długotrwały? Nagłe przemęczenie
może oznaczać wiele – od niedoboru snu po niewłaściwą farmakoterapię. Zmęczenie
trwające dłużej niż 6 miesięcy uważa się za przewlekłe. Z drugiej strony nie więcej niż
5 procent pacjentów spełnia oficjalne kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia.
ZAWROTY GŁOWY
W jaki sposób pacjent odczuwa wirowanie? Czy dotyczy ono tylko głowy czy też całego ciała? Jednym z pierwszych kroków jest określenie typu zawrotów. Mogą to być
zawroty głowy, w których pacjent ma wrażenie, że przedmioty ruszają się lub przechylają. Zawroty głowy mogą też poprzedzać omdlenie. Stan ten odczuwa się też czasem jako problem z zachowaniem równowagi ciała lub niepewność w trakcie stania
czy chodzenia. Inne typy zawrotów mogą się pojawiać i ustępować same, albo utrzymywać się przez długi okres.
22