Wniosek o przeniesienie rachunku i usług

Za cznik do Pe nomocnictwa dla banku w celu realizacji czynno ci przeniesienia
rachunku oszcz dno ciowo – rozliczeniowego.
WNIOSEK O PRZENIESIENIE RACHUNKU / US UG P ATNICZYCH
Wniosek nale y wype ni DRUKOWANYMI LITERAMI. W
ciwe pola
nale y zaznaczy „x”.
1. Dane klienta wnioskuj cego o przeniesienie:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Imi i nazwisko
PESEL (dotyczy tylko obywateli
polskich)
Data i miejsce urodzenia
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzaj cego to samo
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzaj cego to samo , którym
Klient legitymowa si w
dotychczasowym banku (wype ni ,
je eli inny ni w wierszu 4)
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji (wype ni ,
je eli inny ni w wierszu 6)
Numer telefonu kontaktowego
Adres e-mail
Status rezydencji
2. Dane dotychczasowego banku:
1)
2)
Nazwa banku
Nazwa i adres oddzia u
3. Przedmiot i zakres przeniesienia:
1) Rachunek oszcz dno cioworozliczeniowy nr:
a)
b)
2) Zamkni cie
rachunku z
zachowaniem
umownego
terminu
wypowiedzenia:
a)
b)
3) Przeniesienie salda
rachunku:
a)
4) Opis wybranych us ug p atniczych podlegaj cych przeniesieniu:
Lp.
Rachunek
a)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
b)
Us uga
atnicza
(PZ –
polecenie
zap aty, ZS
– zlecenie
sta e)
Nazwa /
identyfikator
(NIP/NIW)
wierzyciela/bene
ficjenta
Numer rachunku wierzyciela / beneficjenta
b)
4.Data, do której przenoszone us ugi maj by
realizowane przez dotychczasowy Bank
(DD-MM-RRRR)
5.Data, od której przenoszone us ugi maj by
realizowane przez nowy Bank (DD-MM-RRRR)
dla us ugi
wskazanej w
pkt. 3, ppkt.4,
Lp:
dla us ugi
wskazanej w
pkt. 3, ppkt.4,
Lp:
dla us ugi
wskazanej w
pkt. 3, ppkt.4,
Lp:
dla us ugi
wskazanej w
pkt. 3, ppkt.4,
Lp:
dla us ugi
wskazanej w
pkt. 3, ppkt.4,
Lp:
dla us ugi
wskazanej w pkt.
3, ppkt.4, Lp:
..........
.
-
..........
.
-
..........
.
-
..........
.
-
..........
.
-
-
dla us ugi
wskazanej w pkt.
3, ppkt.4, Lp:
dla us ugi
wskazanej w pkt.
3, ppkt.4, Lp:
dla us ugi
wskazanej w pkt.
3, ppkt.4, Lp:
dla us ugi
wskazanej w pkt.
3, ppkt.4, Lp:
..........
.
-
-
..........
.
-
-
..........
.
-
-
..........
.
-
-
..........
.
-
-
6. Instytucje, które maj zosta powiadomione o zmianie rachunku bankowego przez Klienta:
1. …………………………………………………………………………………………………..
Nazwa i adres instytucji
…………………………………………………………………………………………………..
Poinformowa o nowym NRB rachunku: a)
b)
2. …………………………………………………………………………………………………..
Nazwa i adres instytucji
…………………………………………………………………………………………………..
Poinformowa o nowym NRB rachunku: a)
b)
3. …………………………………………………………………………………………………..
Nazwa i adres instytucji
…………………………………………………………………………………………………..
Poinformowa o nowym NRB rachunku: a)
b)
Nowy numer rachunku a)
Nowy numer rachunku b)
7. DATA I PODPIS KLIENTA:
............................................................................................................
WYPE NIA BANK PRZYJMUJ CY WNIOSEK
To samo
sprawdzono – podpis zgodny
Data, podpis i piecz tka osoby przyjmuj cej
Zaakceptowano do realizacji
Data, podpis i piecz tka funkcyjna osoby akceptuj cej