1. Burmistrz Suraża

W P I.Y N H L O
PODLASKI URZĄD WOJLW ODZK!
W yd/ial Nadzoru i Kontroli
Data....
)KZ/\Ł>
w
2016 -Ot- 2 9
Vl
S ix r
w F* -fc Y i
Ilość zal.
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika
jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu
zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje
administracyjne w imieniu wójta
r
..... .................. . dnia d . i Ł M L r .
(miejscowość)
Uwaga:
1.Osoba składająca ośw iadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy
wpisać "nie dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych
składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia
nieruchomości.
CZĘŚC A
Ja, niżej podpisany(a),
.... l/.car.if.l........ .c/.&ęi.tóki..
(imiona 4 nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
...................
A l& .Z . . w
.......... L
.źJ. 9. hd............ j. .............................
....... U. ......... y... &. C^.KT?.L&łjf.T,...................... t.'Cs.
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679,
z 1998r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 2000r. Nr 26, poz. 306
oraz z 2002r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr
62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej
ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub
stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
i ... o/A<!L
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....c.k...
.... t y j
........................................... W. ttiz. Oftók & ....... ^ .
.1*1et C"
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:.... < ? !? ..•> ...3 ........ d.i.Prf.?.^..
*7' r
1/ r '
r -//
............................................ xr).e4.Z. CcM. kfk ........ ?.. {'*?.*?£................... ..............................................
-papiery wartościowe: ...Z/.hcajHCW.esic.c...... .f.<V..(................. n.&
.. U.(?.0tp{.(w*.Cr. (PMy....... J:un .d<A4....... PCaq /. ($/.
Ms.lcfifki yyj f j A .J .r . PM•?.?#(<1.9*1
J%Qc fl/X\ ....... j m ..... ę.
....... PJ.fk?.
cÓli tjbfj.C....
... c
......rtitę .J .L .
.Colr. .. .tr.ua ęb<sL
fjir«..,
cao. uy.frt. C...M .b..op.tw
__ ...¿/. ..............
.......................
................................................................................... .............................. sv.<ay.<3.
..................
....................................................................... na kw otę:.................................................................... ,
II.
1. Dom o powierzchni: .
d k k . . . . . m23,o wartości:
tytuł prawny:...... £.......................r . m
.3.Q.Q......i.***...zZ.../If.C.a.t....4..dtf.kl.h..
^' r f
'/ r '
r J/
. r y / . Z . ...... utotA fł.rt.ę....../rn&yslkzMffi
2. Mieszkanie o powierzchni:.................... m2, o wartości:.........rtA.C.......&.9l<7.ę*t<t.......
m
.
/ /
' 7
tytuł prawny:.............truć........ c * y ................................................................................
3. Gospodarstwo rolne
rodzaj gospodarstwa: ...jni.A.... /^¿¿^-powierzchnia:
rodzaj zabudowy:......................... c/ h /
a
tytuł praw ny:....................... n.t>c..
rg C.tr...ty./ CrfZeiy.
.........
o wartości:
.
1
^
/
o wartości:
7
/
................... n i.c' ........ ęr..°..7.(f.(Ay.
....
tytuł praw ny:............................../7Z.V.......
III.
. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
................................................................ (/ ¿ M
a
r
7
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałóvv,w spółce:.............
................................................................./7/.V........ .................................. „.....
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym docnód w wysokości:
....................................................................... H/..C...... jc/ z / j -cajc................
IV.
.Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
...............................................................m
.ę .
.......
r.!y.CA<^.
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: . . . n ..... y .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
n
X.. .... M
f y r '
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego. do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać,opis mienia i datę nabycia, od kogo:.............
...............................................................................
7 '7
3
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą*" (należy pocjać formę prawną
i przedmiot działalności):............. n.fc....
- osobiście.......................................... ni. C.
uc+a.
- wspólnie z innymi osobam i.............. n u U ....
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przycnód i dochód w wysokości:
...................................................................... y\L.ć............................................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej
działalności(należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.........................................
......................................................................... /j.z.C....
- osobiście........................................................ /li.C.
- wspólnie z innymi osobam i............................ faf.C......... oU.y.l.jięf&tf..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VIL
, /
l.W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):...........tOA.C....... cz.ę.t&jL
-jestem członkiem zarządu (od kiedy):............................ .............. c/c/.Ą
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.................... tnX....... c/o.r.Lc^f.
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):................. fl/.i......
o t y ........... .......... ,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokość
Ści: .... k7xł......r,
2. W spółdzielniach:....................................... jrt.lX........
-jestem członkiem zarządu (od kiedy):............................ jtujC..........
n
-jestem członkiem rady nadzorczej3(od kiedy):...................... {?/&........
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):................................
UL
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..... .............
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:......... ..................ę/z/y.ę<iy:
-jestem członkiem zarządu (od kiedy):............................. Jd.tX„.......... c
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...................... .................
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.................... nic.....
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
./V¿C...
Uc<€y r
4
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:........ d.ę..ch.9.ol...... 4
. ^
...... ¿.C................
............................ J ) i ¡3
.L (. ...... a ' & u*....... $J>.6A .7...... ?. (a.. ¿JL.......................... .......................
» ■ 7 Vi
7 ' '
z' / /
................................................... m .c U .z .O ij.k a ......... z.ki&.ę.................. KO. ¿y. 6.i. ko.ua................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):............................................................
.......................... S C tm PcA.i.ęf...........oJ.ę.4.<?.4S.w...... ?k.C/..fe. b.Q J.. .. .<J.Q.4....t t / ... .. jfri.
/ r <
/
l
—
'
.....................................tffry.lm .ę..................... J O ,. O O O .J . ................
,/Ż?. <
pJ .2
....... .o .L f + c
.. ju?. ,<y/. £. Z.*.?. iZB.
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty
i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim
zdarzeniem, wjakiej wysokości):..... .................... CY&.
5
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)
'
(podpis)
1.Niewłaściwe skreślić.
2. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
3. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.