STARlfłł#tt411vJAru i~

STARlfłł#tt411vJAru
i~
t;(f)l,
m Kr qJ~1
--7.11 I
SS-400 KRO:::>NO~ 2-
uL Bieszczadzka 1
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
c;ir;łeeka zanądu pewiatu, sekretan:a lł8\\'ietu, skarlłnika powiatu, kie1 ownika jednostł<i 0Fgeni:l!aeyjnej po'" iatu,
os9łJ3· zau;ądl!ająeej i ezłenlltl ergano za1ządzająccgo po~iatową osobą lłFewną 01H osoby wydające decyzje
administracyjne w imieniu starosty 1
.....KJ.~.<!.f?((Q ................., dnia ~8.-P.f~f.~.r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.
Osoba
składająca oświadczenie obowiązana
każdej
z rubryk.
2.
Jeżeli
poszczególne rubryki nie
dotyczy".
3.
Osoba
składająca
majątkowych,
oświadczenie
dochodów i
znajdują
jest do zgodnego z
do
starannego i zupełnego
w konkretnym przypadku zastosowania,
obowiązana
zobowiązań
prawdą,
jest
określić
majątku odrębnego
przynależność
i
wypełnienia
należy wpisać
poszczególnych
„nie
składników
majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.
Oświadczenie majątkowe
dotyczy
majątku
5.
Oświadczenie majątkowe
obejmuje również wierzytelności
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsce położenia nieruchomości.
w kraju i za
granicą.
pieniężne.
CZĘŚĆ A
Ja,
dotyczące
adresu
r
niżej podpisany(a), ..... f!.r!. ~-f!.~~
!'!.ft. ... /:(f!~ilr.~6:~~/:(ff. ... .k!.~J:?.f!) ...........
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ......... !.!.·.?.~.'
... !.~~~ r;.................
w ..... .dr.tifo;',[,.(/. ..................... .
.........0.ft.ę_/?.0.~ 9. ......J!DhJ!.ft1.Qij_f:_ .. /!.. .. /?.?:Qcf./'f!.~ ............................... .
.UoŹ '
P>iC5,;c ~,ZA-/:);< i?ft
,,( ..............................................................
i~-<1,;oo krOc>Y,/O
.
.......................................................
·ł
....;?.(!.{?f:.Ę./:9. .C!.?.... /!.. .. f.f.'!P...:t!8.1r.E. ... K<?.t1.{!rv l.<fJf!ft. ... J .. Jkfl.rP.IP..f/!d.
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679,
z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306
oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r.
o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220,
Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
działalności
I.
Zasoby pieniężne:
. dk"i p1emęzne
. . · zgromadzone w walucie
. po lsk"ieJ:. ............................
/'lic:_- ZX> IY?Ll ./
L/
sro
.......................... .
~
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .... ..IJ'/.f. ...<i?!?T.'I.'.(~
papiery
7....................... .
wartościowe: ........................... ff!.t:: ....::t!:!.!.--:(~.'(. ................................ .
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.· ~~-k~~~~:· ·.·.·. ·.·. )j(.Ęf."_._"4l.(r:)"(-:iY."· ·.·.·.·. ·.·.·.·.·. ·. ·.·.·. ·.·.·. ·.·.·.·.·.·.::.-.::
II.
1. Dom o powierzchni:~f.~!~~~(m 2, o wartości:1?f.P.?7.4:'<{.tytuł prawny:.-?"~F.t.??./Y.~~y.
,!Vlt:o
2
2. Mieszkanie o powierzchni:~!cr.c:;tm , o wartości:'?':'~P.?(.:<(jtytuł prawny:
.-
1:l/f:..'??i..'(.C:f
3. Gospodarstwo rolne:
::!/€ .. ?!?/'-(.[-!/................. , powierzchnia: (!l_~lf..?!?!.(0?:.'(
o wartości: ...................~-Ef....'1!?7.~c:&-7...................................................... .
rodzaj zabudowy: ......... t!.~J-F.. .....:;?;?.< o/..c;..;Jv.f ............................. .......................... .
tytuł prawny: ............. !.'1E. .... ~.'.'.f.(~f ·······················································
rodzaj gospodarstwa: ......
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
!!/!!.. !!?!'fC,tj
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ...........
o
wartości:
/!?!:;:. .... <J?.?.!.~P.-!!:Y......................................................... .
............ fr!.if:.....0?/tf.'.~Y.......................................................... .
tytuł prawny:
......... ~~----~~-~.'71:'.t:;;~~···························································
III.
Posiadam udziały w
spółkach
handlowych -
należy podać liczbę
i emitenta udziałów:
................................................................. d!~.. m 1.'f0.f<!-7............................ .
udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce: ... (!~(.€'_ ...0.! ':I. t?.e:!:.'/............. .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .l../!.~ .. k!?/Y.C:~y. ....... .
IV.
Posiadam akcje w
spółkach
handlowych -
należy podać liczbę
i emitenta akcji:
.................................................................................... !.((.Ę ...t;-0/.Y.. .( k. .y......................................... .
akcje te
stanowią pakiet większy niż
10% akcji w
spółce:
.......................................................................................(Y!..€....&!..V..t.'.!!-f.. .................................. .
...... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .... !!.f.t:;;-. ...?.Ql.'f.t;.J:,,.'j
(
V.
mój małżonek, z wyłączeniem miema przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ............................... .
Nabyłem(am) (nabył
........................................................................(!.!.f. ....~!..Y.~.r.. ..................................................
VI.
2
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
/VIE
Z:Vll/f!~L/
········································································································;··········································
L/
z:D/L/C.t .............................
Me:
., · ..........................................................
............... .
.............................
- oso b1sc1e
-
wspólnie z innymi osobami .................. /!?~:
Z tego
tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w roku
......'P.'?./':f...~.'/............................................ .
ubiegłym
przychód i dochód w
wysokości:
................................................................O.(. .ifF..... --~-~ -~ f~. ~1. .................................................
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą
lub jestem przedstawicielem,
pełnomocnikiem
takiej
fil-& ll.D/c/C~.'f
' ') : .............................
· ł a1nosc1
· d zrn
· po dac'.c1ormę prawną 1· prze dm10t
' . (na1ezy
. ł a1nosc1
;:<;;/··········
dzrn
-
osobiście [email protected].!..Y.Y..'f..........................................................
-
wspólnie z innymi osobami ....... /J?fi. ......!P./.1:".[0:.{..................................................... .
----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VII.
1. W
.d!.Ę..<lQ.Lt(Ck'f.. ..
spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ........ (!/fi.. ~Y..t;#..'j.................. .
-jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...............
-jestem
członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
-jestem
członkiem komisji rewizyjnej
111.€..... 0./.Y..~j................. .
......lf'!:F..... ~(.'':(C:4..l/.................. .
(od kiedy): ..... /!?Ę
.....~t:!..~/:I........................ .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. W
.f!!.-ś:... m.!..:(r;.:.7 ..
spółdzielniach:
fllb-
:]J:) IL/ Ccź:__ l/
........................................... .................................. I. ........................................... ............................ .
-jestem
członkiem zarządu (od kiedy):
-jestem
członkiem rady
-jestem
członkiem komisji rewizyjnej
... f!?~
...~!'-/(4:1/................................. .
.. ~/'.f.~V.. .................... .
nadzorczej 3 (od kiedy): ...0~€"
(od kiedy): ....
f/?.F.. .... ffi.. '.1:!..f:lf::.l/. ....................... .
0
z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: !!!fi.... m.c!.~.r3. W fundacjach prowadzących działalność
gospodarczą:
.............................. „ ...........................................
-jestem członkiem
m
~ an 1 tf ~fl
-:"".f·······································
.................................
zarządu (od kiedy): .............. (!?ff. .. :f!?.J.'f.0.?..(..................................... .
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......
-jestem
członkiem komisji rewizyjnej
f!/f!.. ... '!!?/..?"::.(~.Y.. ........................... .
(od kiedy): ......
(!!.E. ..c!Q!.~(0.:':;I.......................... .
Z tego tytuł u
.
' · .tf!G
łem (ęłam) w ro k u u b'1egł ym doch'd
„ „ „ „ ... „.:.:-:..;...
„ „ ...... „COf'-fC,,YJ-/
o w wyso k osc1:
osiągną
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zaJęc,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „
C!§J.c.ł:fd.o......~..... /.:!1.U-J:.~1. .... {Z.ff.R.CdP..fi!.fiff.1.8. ........... ~/.~~ .. f..G. ...:21:. ................... .
....~~..... „Y..fJ.~6.1.(.fJ. .......?.Y.:iffi.W.Q.6. (/ .......lflt!.f.IJ,.1.lt.91.!.ft........................................... .
IX.
mierna ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ .. „ „ „ „ „ ..
Składniki
...................................
..................................................................................... /.ff.s:: ......~T.~~.y..
X.
1O OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ........................................................................................................................................... .
Zobowiązania pieniężne
o
wartości powyżej
.................................................!'!~~ Ę, ...~/.. ~f..C:.-:!:!!..( .....................................................................
CZĘŚĆB
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż
na podstawie art. 233 § I Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
60&20
~/~ /.
oJ~, Ol;.·······················
························1····················
data)
(miejscowość,
i:~. -
„ •••
.
~
~~f.~l-!.ć:?..
(podpis)
2
Niewłaściwe skreślić.
Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
3
gospodarstwa rodzinnego.
Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych
1