BIURO SZKÓL KATOLICKICH

BIURO SZKÓŁ KATOLICKICH
ARCHIDIECEZJA W CHICAGO
PROCEDURA PODAWANIA LEKARSTW W SZKOLE
Głównymi osobami odpowiedzialnymi za podawanie lekarstw dla swoich dzieci są ich rodzice/opiekunowie.
Odradzane jest podawanie lekarstw uczniom w czasie normalnych godzin zajęć lekcyjnych i zajęć
pozalekcyjnych związanych ze szkołą chyba, że jest to niezbędne dla dobra i zdrowia dziecka.
W świetle przepisów obowiązujących w naszej szkole personel szkolny, włącznie z nauczycielami,
administracją, oraz personelem administracyjnym nie podaje lekarstw uczniom, za wyjątkiem przypadków
objętych Procedurą Podawania Lekarstw w Szkole, umożliwiającą podawanie lekarstw.
Rodzice/opiekunowie zobowiązani są do przestrzegania Procedury Podawania
umożliwiającej podawanie lekarstw.
Lekarstw w Szkole,
Procedury
1. Formularz upoważnienia do podawania lekarstw. Personel szkolny może podawać uczniom lekarstwa
na receptę jak i lekarstwa ogólnodostępne wyłącznie w przypadku, gdy dyrektor szkoły, lub osoba przez
niego/nią upoważniona otrzyma wypełniony formularz upoważnienia do podawania lekarstw konkretnemu
uczniowi. Studenci nie mogą mieć przy sobie, ani zażywać lekarstw na receptę, jak i lekarstw
ogólnodostępnych, chyba że dyrektor szkoły, lub osoba przez niego/nią upoważniona otrzymają wypełniony
formularz upoważnienia do podawania lekarstw dla konkretnego ucznia.
Formularze upoważnienia do podawania lekarstw dostępne są w kancelarii szkolnej. Dodatkowo, każdy
uczeń otrzymuje formularz upoważnienia do podawania lekarstw w momencie zapisywania się do szkoły.
Kompletny Formularz upoważnienia do podawania lekarstw musi zawierać następujące informacje:
a. Pisemna recepta wystawiona przez lekarza, dentystę, lub inną uprawnioną do tego osobę.
Recepta powinna zawierać imię i nazwisko ucznia, podpis i telefon osoby wystawiającej
receptę, nazwę lekarstwa, dawkowanie oraz datę wystawienia;
b. Pisemne instrukcje dawkowania przygotowane przez uprawnioną do tego osobę,
wyszczególniające formę w jakiej lekarstwo jest przyjmowane, godziny podawania
lekarstwa lub odstępy w czasie w jakim lekarstwo powinno być podawane, oraz okres
ważności recepty.
c. Pisemny opis zamieszczony na opakowaniu lekarstwa, lub w załączonej ulotce
przygotowany przez uprawnioną do tego osobę na temat choroby wymagającej leczenia,
oczekiwanych efektów i możliwych skutków ubocznych lekarstwa ; oraz,
d. Pisemne pozwolenie i upoważnienie do podawania lekarstwa podpisane przez rodzica/
opiekuna ucznia.
2. Odpowiednie opakowania. Rodzic/opiekun jest odpowiedzialny za dostarczenie wszystkich lekarstw do
szkoły w odpowiednich opakowaniach. Tylko lekarstwa na które wypełniony formularz upoważnienia do
podawania danego lekarstwa został przekazany dyrektorowi szkoły, albo osobie przez niego/nią
upoważnioną będą dozwolone na terenie szkoły. Wszystkie tego typu lekarstwa należy przynosić w
odpowiednich opakowaniach, które:
a. Posiadają oryginalną etykietę z apteki, lub od upoważnionej osoby wystawiającej receptę
(zawierającą numer recepty, imię i nazwisko ucznia, nazwę lekarstwa, dawkowanie, formę
podawania lekarstwa, datę wystawienia recepty, włącznie z datą uzupełnienia recepty,
etykietę apteki, oraz inicjały farmaceuty), lub
b. Oryginalne opakowanie producenta w przypadku lekarstw ogólnodostępnych.
3. Podawanie lekarstwa. Podawanie lekarstwa oznacza dawkowanie, przyjmowanie, lub też przestrzeganie
formy w jakiej lekarstwo powinno być przyjmowane, która została podana w wypełnionym formularzu
upoważnienia do podawania lekarstw.
Lekarstwa będą podawane uczniom przez personel szkolny wyłącznie po dostarczeniu wypełnionego
formularza upoważnienia, zawierającego prośbę i podpis i rodzica/opiekuna upoważniający dyrektora,
wyznaczoną przez niego/nią osobę, lub pielęgniarkę szkolną (w odpowiednich przypadkach) do podawania
lekarstwa uczniowi pod warunkiem, że dyrektor szkoły lub pielęgniarka szkolna (w odpowiednich
przypadkach) na piśmie wyrażą zgodę do podawania lekarstwa zgodnie z wypełnionym formularzem
upoważnienia do podawania lekarstwa. Dyrektor szkoły i pielęgniarka szkolna mają prawo odmówić
podawania lekarstw uczniom, pod warunkiem jednak, że tego rodzaju odmowa ujęta zostanie w
wypełnionym formularzu upoważnienia do podawania lekarstw.
Rodzice/opiekuni muszą znaleźć inny sposób podawania lekarstw uczniom, taki jak podawanie lekarstwa
przed, lub po szkole, lub wizyty rodzica/opiekuna w szkole w celu podania lekarstwa uczniowi w przypadku,
gdy:
a.
b.
c.
Dyrektor szkoły nie otrzyma i nie zatwierdzi wypełnionego formularza upoważnienia do
podawania lekarstw na lekarstwo, które trzeba podawać; lub
Prośba i upoważnienie do podawania lekarstwa zostaną odrzucone przez dyrektora szkoły, lub
szkolną pielęgniarkę; lub
Lekarstwo wyszczególnione w wypełnionym formularzu upoważnienia do podawania
lekarstw nie zostanie dostarczone dyrektorowi szkoły w odpowiednim opakowaniu, tak jak
zostało to opisane powyżej.
4. Samodzielne zażywanie lekarstw. Jeżeli zostanie to zalecone przez upoważnioną osobę wystawiającą
receptę, uczeń może samodzielnie zażyć lekarstwo w szkole. Za wyjątkiem przypadków, o których mowa w
punkcie 6, tego rodzaju lekarstwo musi być przechowywane w zamkniętej szafie, do której dostęp posiada
wyłącznie dyrektor szkoły lub upoważniona przez niego/nią osoba pod warunkiem jednak, że dyrektor
szkoły wcześniej otrzyma wypełniony formularz upoważnienia do podawania lekarstw. Wypełniony
formularz upoważnienia do podawania lekarstw musi zawierać pisemne orzeczenie podpisane przez
upoważnioną osobę wystawiającą receptę, jak i rodzica/opiekuna, potwierdzające potrzebę i kompetencje
ucznia w kwestiach związanych z zażywaniem lekarstwa.
Poza przypadkami, o których mowa w punkcie 6 poniżej, samodzielne zażywanie lekarstw przez ucznia
powinno odbywać się pod nadzorem dyrektora szkoły, osoby przez niego/ nią upoważnionej, lub pielęgniarki
szkolnej (w określonych przypadkach).
5. Przechowywanie lekarstw. Lekarstwa przekazane szkole zgodnie z wypełnionym formularzem
upoważnienia do podawania lekarstw, w odpowiednich opakowaniach, będą przechowywane w
zamkniętej szafie. Dostęp do takiej szafy będzie miał wyłącznie dyrektor szkoły, osoba przez niego/nią
upoważniona, oraz pielęgniarka szkolna (w określonych przypadkach).
Lekarstwa wymagające przechowywania w lodówce, należy przechowywać w lodówce do której uczniowie
nie mają dostępu; nie należy ich przechowywać wraz z żywnością.
Rodzic/opiekun jest odpowiedzialny za odebranie nie zużytego lekarstwa ze szkoły pod koniec roku
szkolnego, lub po zakończeniu leczenia. Jeżeli rodzic/ opiekun nie odbierze lekarstwa do końca roku
szkolnego, lekarstwo to zostanie odpowiednio wydalone przez dyrektora szkoły.
6. Noszenie przy sobie i samodzielne zażywanie lekarstwa bez nadzoru. Uczniowie cierpiący na astmę i
alergie, czyli choroby wymagające natychmiastowego podania lekarstwa otrzymają zgodę na noszenie tego
rodzaju lekarstwa przy sobie i na jego zażywanie bez nadzoru personelu szkolnego pod warunkiem, że:
a. Wypełniony formularz upoważnienia do podawania lekarstw został zatwierdzony przez
dyrektora szkoły, osobę przez niego/nią upoważnioną, lub pielęgniarkę szkolną (w określonych
przypadkach).
b. Cały formularz prośby lekarza o wydanie uczniowi pozwolenia na samodzielne zażywanie
lekarstwa został wypełniony przez lekarza i rodzica/opiekuna ucznia, oraz został zatwierdzony
przez dyrektora szkoły, osobę przez niego/nią upoważnioną, lub pielęgniarkę szkolną (w
określonych przypadkach).
7. Opieka lekarska w razie zaistnienia potrzeby natychmiastowej opieki lekarskiej. W przypadku, gdy
uczeń rozchoruje się, ulegnie wypadkowi, lub też z dowolnego innego powodu potrzebował będzie
natychmiastowej opieki lekarskiej nieuwzględnionej w formularzu upoważnienia do podawania lekarstw
znajdującym się w aktach dyrektora szkoły, osoby przez niego/nią upoważnionej, lub pielęgniarki szkolnej
(w określonych sytuacjach), dyrektor szkoły, lub osoba przez niego/ nią upoważniona w pierwszej kolejności
spróbują skontaktować się z rodzicem/opiekunem w oparciu o informacje podane w formularzu informacji
o stanie zdrowia i kontakcie w razie nagłego wypadku. Jeżeli rodzic/opiekun będzie nieosiągalny,
dyrektor szkoły, lub osoba przez niego/nią upoważniona spróbują skontaktować się z osobą wyszczególnioną
przez rodzica/opiekuna jako osoba kontaktowa w razie wypadku. W dowolnym z przypadków powodem
konieczności nawiązania kontaktu jest powiadomienie odpowiednich osób o zaobserwowanym stanie
zdrowia lub obrażeniach, lub konieczności zapewnienia opieki lekarskiej, oraz zebranie dodatkowych
informacji od rodzica/opiekuna na temat dodatkowych wskazówek, lub informacji o możliwości nawiązania
kontaktu, konsultacja w kwestiach dotyczących zaobserwowanego schorzenia, obrażeń, rozpatrzenia
potrzeby opieki lekarskiej, oraz w celu zdobycia dodatkowych informacji od rodzica/opiekuna, lub
informacji dotyczących możliwości nawiązania kontaktu w razie nagłego wypadku.
Dyrektor szkoły, osoba przez niego /nią upoważniona, lub pielęgniarka szkolna (w określonych sytuacjach),
bez względu na powyższe, może skontaktować się ze stanowym, lub lokalnym ostrym dyżurem przed i po
próbie skontaktowania się z rodzicem/ opiekunem, lub osobą kontaktową w razie nagłego wypadku, w
przypadku, gdy osoby sprawujące nadzór nad uczniem z doświadczenia wiedzą, że choroba, obrażenia, lub
stan zdrowia ucznia wymagają zapewnienia natychmiastowej opieki lekarskiej.
_________________________________
Nazwisko i imię, inicjał
___________
KLASA
WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU BIUR
Informacja o stanie zdrowia oraz kontakcie w razie nagłego wypadku
Rok akademicki____________________
_______________________________________
Imię i nazwisko ucznia (nazwisko, imię, inicjał)
__________________
Data urodzenia
Niniejszym poświadczam, że otrzymałem(am) i zapozanałem(am) się z treścią procedury podawania
lekarstw w szkole. Rozumiem (przyjmuję do wiadomości), że jestem główną osobą odpowiedzialną za
podejmowanie decyzji dotyczących mojego dziecka, jak również decyzji uwzględnionych w procedurze
podawania lekarstw w szkole i rozumiem, że pozwolenie do podawania lekarstw, lub samodzielne
zażywanie lekarstw przez moje dziecko zostanie wydane po spełnieniu przeze mnie warunków
procedury podawania lekarstw w szkole.
__________________________________________posiada następujące schorzenia:
( Imię i nazwisko ucznia)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
W razie nagłego wypadku studenta, którego niniejszy dokument dotyczy, proszę skontaktować się z:
______________________________________
Rodzic lub opiekun
______________________
Telefon w ciągu dnia
______________________
Dodatkowy numer telefonu
Inny kontakt w razie nagłego wypadku:
_______________________________________
Imię i nazwisko osoby
______________________
Telefon w ciągu dnia
_______________________________________
Pokrewieństwo z uczniem
______________________
Dodatkowy numer telefonu
X_____________________________________
Podpis rodzica/opiekuna
______________________
Data
FORMULARZ UPOWAŻNIENIA DO PODAWANIA LEKARSTW
SZKOŁA____________________________________, W STANIE ILLINOIS
___________________________
Nazwisko, imię, inicjał ucznia
____________
Data urodzenia
________
Klasa
_________
Data
Lekarstwa mogą być podawane w szkole zgodnie z procedurą podawania lekarstw w szkole. Lekarstwa będą podawane w szkole tylko pod
warunkiem, że lekarz ucznia, jego/jej rodzic/opiekun wypełnili, podpisali i przesłali do dyrektora szkoły, lub do osoby przez niego/nią upoważnionej
następujące dokumenty:
X
X
X
Formularz upoważnienia do podawania lekarstw
Formularz upoważnienia do zażywania lekarstw bez nadzoru (jeżeli uczeń będzie nosił przy sobie i samodzielnie zażywał lekarstwa
podczas godzin szkolnych , lub podczas zajęć pozalekcyjnych związanych ze szkołą)
Lekarstwo przechowywane będzie w oryginalnym opakowaniu aptecznym (lekarstwa na receptę), lub w opakowaniu producenta
(lekarstwa ogólnodostępne). Etykieta na lekarstwie powinna zawierać imię i nazwisko ucznia, nazwę lekarstwa, dawkowanie, oraz datę.
Zlecenie lekarza
_____________________________________
Lekarstwo/Rodzaj leczenia
______________
Dawka
________________________
Godzina(y) podawania
____________________________________
Oczekiwany efekt lekarstwa
____________________________________
Możliwe skutki uboczne ( jeśli istnieją)
____________________________________________________________________________
Inne lekarstwa przyjmowane przez ucznia
Czy uczeń jest w stanie sam podać sobie lekarstwo pod nadzorem personelu szkolnego, który nie ma doświadczenia medycznego?
(Proszę zakreślić)
TAK
NIE
Instrukcje dawkowania i podawania lekarstwa
___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Przestać podawać
Konieczna ponowna ocena
Konieczność wizyty
(Proszę zakreślić):
_________________________________
Data
_______________________________________
________________________
Podpis lekarza, lub osoby wystawiającej receptę
Data podpisania
_______________________________________
Podpis lekarza, lub osoby wystawiającej receptę
______________________________
Numer telefonu w razie
nagłego wypadku
______________________________________________________________________________________________________
Adres
Miejscowość, stan, kod pocztowy
(STRONA 1)
Zgoda i upoważnienie rodzica /opiekuna
Niniejszym stwierdzam, ze jestem główną osobą odpowiedzialną za podawanie lekarstw mojemu dziecku. Jednakże w
przypadku, gdy nie będę w stanie tego zrobić, lub też w sytuacji zaistnienia potrzeby zapewnienia natychmiastowej
opieki lekarskiej niniejszym, upoważniam dyrektora szkoły lub osobę przez niego/nią upoważnioną, aby na moje
polecenie podali, lub spróbowali podać memu dziecku (lub aby pozwolili memu dziecku samodzielnie zażyć lekarstwa
zgodnie z procedurą podawania lekarstw w szkole), legalnie przepisane na receptę oraz lekarstwa ogólnodostępne w
sposób opisany na zleceniu lekarskim {na odwrotnej stronie}. Stwierdzam, że wiem o możliwości zaistnienia
konieczności podania lekarstwa mojemu dziecku przez osobę nie posiadającą szkolenia w zakresie udzielania pomocy
zdrowotnej i świadomie wyrażam zgodę na zastosowanie tego rodzaju praktyk.
Rozumiem, że upoważnienie do podawania lekarstw mojemu dziecku wejdzie w życie dopiero po jego zatwierdzeniu
przez dyrektora szkoły, lub osobę przez niego/nią upoważnioną, wyrażonym poprzez złożenie podpisu na tym
formularzu w odpowiednim miejscu, poniżej.
Dodatkowo potwierdzam i zgadzam się, że w przypadku podawania, lub podjęcia próby podania lekarstwa, zrzekam się
wszelkich praw do odszkodowania od szkoły, Katolickiego Biskupa miasta Chicago, parafii, oraz jej pracowników i
powierników, za obrażenia wynikające z podawania lekarstwa lub podjęcia próby jego podania. Ponadto zgadzam się na
nie zarzucanie winy i zabezpieczam szkołę, Katolickiego Biskupa miasta Chicago, parafię, ich pracowników i
powierników, oraz wszystkich ogółem, jak i każdego z osobna, przed pociąganiem ich do odpowiedzialności karnoskarbowej w związku z dowolnymi i wszystkimi skargami, stratami, postępowaniem sądowym związanym z
obrażeniami poniesionymi na skutek lub w rezultacie podania lub próby podania uczniowi lekarstwa, o którym
niniejszym mowa.
________________________________________________________________________
Podpis rodzica /opiekuna
Data
_________________________________________
Imię i nazwisko rodzica /opiekuna
_________________________________________
Adres
_________________________________________
Miejscowość, stan, kod pocztowy
_________________________________________
Telefon do domu
_________________________________________
Telefon do pracy
Upoważnienie zatwierdzono w dniu__________________________, 200__.
_________________________________
Podpis przedstawiciela szkoły
W imieniu szkoły_______________________ przy______________________w Illinois.
(STRONA 2)
Formularz wniosku lekarza o wydanie pozwolenia dla ucznia na
samodzielne zażywanie lekarstwa
___________________________
Imię i nazwisko ucznia
__________________________
Data urodzenia
Do:
Dyrektor(a)______________________, szkoła______________________ w Illinois:
Powyżej wymienione dziecko cierpi na
_______________________________________________
nazwa choroby, lub opis stanu zdrowia
Wyrażam prośbę, aby powyżej wymieniony uczeń otrzymał pozwolenie na samodzielne zażywanie poniżej
wymienionego lekarstwa podczas godzin szkolnych, lub w czasie zajęć szkolnych:
______________________________________________________________________________________
Nazwa lekarstwa
Rodzaj lekarstwa ( tabletka, płyn, kapsułka, inhalator, zastrzyk)
______________________________________________________________________________________
Dawkowanie
Godziny zażywania lub podawania
______________________________________________________________________________________
Możliwe skutki uboczne
Stwierdzam, ze uczeń został poinformowany o korzystaniu i samodzielnym zażywaniu lekarstwa, o którym niniejszym
mowa i jest w stanie zażyć lekarstwo samodzielnie, bez nadzoru. (Zakreśl jedno):
TAK
NIE
TYLKO DLA UCZNIÓW Z ASTMĄ I ALERGIAMI: Proszę również, aby uczeń otrzymał pozwolenie do noszenia
przy sobie lekarstwa, o którym mowa powyżej podczas godzin szkolnych i w czasie zajęć szkolnych w celu jego
zażycia w razie zaistnienia takiej konieczności. (Zakreśl jedno):
TAK
NIE
___________________________________
Podpis lekarza
__________________
Data
___________________________________
Imię i nazwisko lekarza
___________________________________
Adres
___________________________________
Miejscowość, Stan
______________________________
Numer telefonu w nagłym wypadku
Podręcznik dla administratorów szkół podstawowych i gimnazjów
2002
Procedury podawania lekarstw w szkole ( kont.- str. 10)
Przykładowy list przewodni dla rodzica /opiekuna od dyrektora szkoły
Chciałbym Państwa poinformować, że procedura podawania lekarstw w szkole została poprawiona przez
urząd Archidiecezji miasta Chicago dla szkół katolickich. Razem z tym listem otrzymali Państwo kopię
nowych procedur, które wejdą w życie z początkiem roku akademickiego 2002/2003. Proszę zaznajomić się
z opisanymi procedurami.
Przesyłamy Państwu również egzemplarz formularza upoważnienia do podawania lekarstwa, formularza
wniosku lekarza o pozwolenie dla ucznia na samodzielne zażywanie lekarstwa, formularz zgody i
upoważnienia rodzica/opiekuna, oraz coroczny formularz informacji o stanie zdrowia i kontaktów w
razie nagłego wypadku.
Zanim Państwa dziecko będzie mogło uczestniczyć w zajęciach szkolnych, wymagane jest wypełnienie przez
Państwa formularza informacji o stanie zdrowia i kontakcie w razie nagłego wypadku dla każdego ucznia
zapisanego przez Państwa do danej szkoły.
List do rodziców
M