zgoda na leki kolonia
Transkrypt
zgoda na leki kolonia
Wrocław, dn. 1.08.2016 UPOWAŻNIENIE Upoważniam Panią AGNIESZKĘ KACZMAREK do podawania lekarstw mojemu dziecku ........................................................................ podczas OBOZU w ŚWIĘTOUŚCIU w terminie 1.08.2016 do 14.08.2016. Leki podpisane na opakowaniu wraz z dokładną informacją na opakowaniu o sposobie dawkowania zapakowałem/am w podpisany woreczek ze struną i oddałem/łam w dniu wyjazdu osobie odpowiedzialnej. Sposób dawkowania: NAZWA LEKU *) DAWKOWANIE RANO POŁUDNIE WIECZÓR *) proszę wypełnić drukowanymi literami. W odpowiednim miejscu postawić znak X Wrocław, 1.08.2016................................................................ (czytelny podpis rodzica / opiekuna) Do upoważnienia dołączam zaświadczenie lekarskie dotyczące konieczności podawania ww lekarstw.