UNIQA 52 zł

ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300
01-204 Warszawa
www.swrn.org.pl
tel. 22 401 72 36
tel. / fax. 22 401 72 36
[email protected]
Szanowni Państwo,
Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA.
PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM
DOKUMENTÓW
Niniejszy komplet dokumentów zawiera:
- deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki,
- deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie UNIQA,
- deklarację przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA,
- druki przelewu / wpłaty składek.
Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych "
", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które
pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone "
odpowiedzi TAK / NIE.
" i wymagające udzielenia
Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem
zgłoszenia do ubezpieczenia.
Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie
jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie.
Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu
dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed
deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia.
Numer konta do wpłaty pierwszej składki: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do
Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty
można wysłać na poniższy adres:
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa
Zespół Stowarzyszenia WRN
DEKLARACJA CELU - GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE UNIQA
Dlaczego warto przystąpić do ubezpieczenia... Ubezpieczenie skonstruowane jest na warunkach grupowego ubezpieczenia, a co za tym idzie
wysokość opłacanej składki jest znacznie niższa niż w ubezpieczeniu indywidualnym.
Karencje (okresy ograniczenia odpowiedzialności):
- śmierć ubezpieczonego, rodziców/teściów, dziecka - 6 m-cy, poważne zachorowania ubezpieczonego - 6 m-cy, poważne zachorowania dziecka
- 6 m-cy; pobyt w szpitalu ubezpieczonego - 3 m-ce; urodzenie dziecka/ciąża mnoga - 9 m-cy; operacje chirurgiczne - 6 m-cy; brak
odpowiedzialności za operacje chirurgiczne planowane przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową; brak odpowiedzialności za śmierć
ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie 18 miesięcy od początku ochrony, w wyniku chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed datą objęcia
ochroną ubezpieczeniową. Karencje nie mają zastosowania do zdarzeń będących skutkiem NW.
Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU RODZINA & ODPOWIEDZIALNOŚĆ - GOP - 03 wraz z
umowami dodatkowymi (OWUD)
Skumulowane wysokości świadczeń :
Zgon ubezpieczonego w wyniku:
a) wypadku komunikacyjnego
175 000 zł
b) nieszczęśliwego wypadku
85 000 zł
d) choroby / śmierci naturalnej
40 000 zł
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW - za 1% / za 100%
400 / 40 000 zł
Poważne zachorowanie ubezpieczonego zawału serca, nowotwór, udar mózgu, niewydolności nerek,
porażenia (paraplegia, tetraplegia), utraty wzroku, śpiączka, oparzenia, utrata mowy, utrata słuchu, guz
mózgu, utrata kończyn, operacja bypass, przeszczep narządów, operacja zastawek serca, operacja aorty.
Poddanie się operacji chirurgicznej przez ubezpieczonego (w zależności od klasy)
5 000 zł
4 200 / 3 000 / 1 800 / 900 / 300 / 120
Dzienne świadczenie szpitalne za:
a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzień (odpowiedzialność od 1 dnia pobytu)
b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzień (min. pobyt 3 dni)
1-180dzień 150 zł
1-15 dzień - 80 zł
16-180 dzień - 40 zł
1-15 dzień - 200 zł
16-180 dzień - 100 zł
c) OIOM - dodatkowo/dzień (odpow. od 1 dnia pobytu)
DZIECI UBEZPIECZONEGO:
800 zł
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu
Urodzenie się dzieci ubezpieczonemu w wyniku ciąży mnogiej (za każde dziecko)
1 200 zł
Urodzenie się martwego dziecka ubezpieczonemu
3 000 zł
Zgon dziecka ubezpieczonemu
7 500 zł
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego (dla każdego dziecka)
7 500 zł
Osierocenie dziecka - jednoczesny zgon ubezpieczonego i jego współmałżonka
15 000 zł
Poważne zachorowanie dziecka: nowotwór, niewydolność nerek, utrata wzroku, śpiączka, oparzenia,
utrata mowy, utrata słuchu, utrata kończyn, dziecięce porażenie mózgowe, dystrofia mięśniowa, zespół
Down'a, mukowiscydoza, pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przeszczep narządów,
operacja zastawek serca
5 000 zł
Trwały uszczerbek na zdrowiu dziecka w wyniku NW - za 1% / za 100%
150 / 15 000 zł
RODZICE I TEŚCIOWIE UBEZPIECZONEGO:
Zgon rodziców i teściów ubezpieczonego
1 800 zł
Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł):
Imię i nazwisko:
64 zł
PESEL:
Adres:
Przystępując do proponowanego ubezpieczenia:
jestem/byłem zatrudniony w:
informację otrzymałem od:
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki
ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
............................................
data
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ___ __/dzień__________/miesiąc____________/rok do ubezpieczenia proponowanego przez
UNIQA TU na Życie S.A . Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe w Stowarzyszeniu
Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa - 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 . Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w
wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do UNIQA Życie w terminach określonych w polisie.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony
będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z
późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, UNIQA TU na Życie S.A.
..........................................
data
* Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
Deklaracja
zgody
Grupowe/Pracownicze
ubezpieczenie na życie
tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 65 003
Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751
Ubezpieczenie na życie: Rodzina & Odpowiedzialność
Ubezpieczający
140553822 Regon
Numer polisy: 85004842
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
Symbol specyfikacji: ..........
Ubezpieczony
Płeć:
kobieta
mężczyzna
Nazwisko
Numer telefonu kom.
Imiona
Numer telefonu stacj.
Miejsce
zamieszkania
PESEL
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Członek Stowarzyszenia
Zajmowane stanowisko / zawód wykonywany
Warunki ubezpieczenia
Data zatrudnienia w zakładzie pracy
25 000,00 zł
Suma ubezpieczenia
dwadzieścia pięć tysięcy zł
Słownie zł
52,00 zł
Składka
pięćdziesiąt dwa zł
Słownie zł
Osoba uprawniona
w przypadku wskazania większej liczby osób uprawnionych prosimy o wpisanie danych jak niżej na drugiej stronie deklaracji wraz z procentowym podziałem świadczeń
1.
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Udział
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Udział
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Udział
2.
3.
Oświadczam, iż aktualnie nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, nie przebywam w szpitalu, nie przebywam w hospicjum oraz
nie mam zaplanowanej operacji chirurgicznej ani pobytu w szpitalu.
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Ochrona danych osobowych
Wyrażam zgodę, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie mojego zdrowia, a także o przyczynie zgonu, w celu ustalenia prawa do świadczenia z
tytułu umowy ubezpieczenia lub jego wysokości.
Zgodnie z art. 27 ust. 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w oświadczeniu o stanie zdrowia w celu oceny ryzyka
ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępnienia wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową
ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową.
Potwierdzam, że zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ul. Gdańskiej
132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez Administratora w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz w celach analitycznych i
archiwalnych.
Wyrażam zgodę*
Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz na przetwarzanie moich danych w tym
samym celu przez Administratora, również po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia.
Miejscowość, data
Wyrażam zgodę*
Podpis Ubezpieczonego
Nie wyrażam zgody* na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia,
które łączą mnie ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego (również w celu marketingu bezpośredniego), jak również na przesyłanie mi
informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany adres poczty elektronicznej (również w celu marketingu bezpośredniego).Wnoszę ponadto o dostarczanie odpowiedzi na
złożone przeze mnie reklamacje - pocztą elektroniczną.
Wnioskuję*
Nie wnioskuję* o przyjęcie do programu lojalnościowego UNIQA BonusClub, którego Regulamin jest dostępny na stronie www.uniqabonusclub.pl
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczonego
Oświadczenia i zobowiązania
Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia lub/i wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałam/em od Ubezpieczającego Ogólne Warunki ubezpieczenia Pracowniczego
na Życie - GOP-03 (OWU) wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD) zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia 01.09.2008 r., Aneks uniwersalny do OWU
zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia 28.12.2015 r., Aneks do zawartej umowy, Tabelę operacji, Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU
na Życie S.A. z dnia 24.07.2014r., warunki umowy ubezpieczenia oraz wykazy informacji wymagane przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wraz z informacją dotyczącą procedury
składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałam/em:
w formie pisemnej*
za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej)*
Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU na Życie S.A., a Ubezpieczającym i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy.
Miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Ubezpieczający (podpisy osób uprawnionych do
Numer i podpis Pośrednika
reprezentowania zakładu pracy)
UNIQA TU na Życie S.A.
Oryginał niniejszej deklaracji otrzymuje UNIQA TU na Życie S.A.
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
ID członka:
Imię:
PESEL:
Wykształcenie:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę
na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
................................................
......................................................................
data
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
.........................................................................., numer PESEL: ...............................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia
Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie , najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu
dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed
deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia.
Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu 29.12 do godziny 12.00.
nr rachunku odbiorcy:
nazwa odbiorcy
27 1160 2202 0000 0000 7958
8721
odbiorca:
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
nazwa odbiorcy cd.
Stowarzyszenie Wspierania
Rozwoju Nauki
ul. Giełdowa 4A lok. 82
01-211 Warszawa
ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
nr rachunku odbiorcy
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
*
waluta
kwota
_
P L N
kwota:
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota
słownie (wpłata)
zleceniodawca:
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy
tytułem
tytułem:
Ubezpieczenie na życie UNIQA +
Ubezpieczenie na życie UNIQA + składka członkowska SWRN
składka członkowska SWRN
opłata
...................................................
pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy
opłata
Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc
luty.