Wniosek o kredyt - Bank Spółdzielczy w Jarocinie

Załącznik Nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów
na działalność gospodarczą w BS w Jarocinie
Wpisano do rejestru wniosków kredytowych
pod nr ………….. dnia…………………….
Bank Spółdzielczy w Jarocinie
Oddział w ……………….
Wniosek o kredyt
- obrotowy w rachunku kredytowym
- obrotowy odnawialny w rachunku bieżącym
- inwestycyjny w rachunku kredytowym*
- ……………………………………………………….
Wnioskodawca
1.Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą*
……………………………………………………………………………………………..……….
( imię, nazwisko, imię ojca )
………………………………………………………………………………………..…………….
( adres zamieszkania, telefon, fax, e-mail )
…………………………………………………………………………………………..………….
( seria, nr dowodu osobistego, Pesel, NIP, REGON )
2. Osoba prawna ( spółka osobowa )*
…………………………………………………………………………………………...…………
( nazwa pełna i skrócona podmiotu )
………………………………………………………………………………………..……………
( forma prawna, NIP, REGON )
3. Siedziba ( adres ) prowadzenia działalności:
………………………………………………………………………………….…………………
( adres, tel., fax, e-mail )
4. Rodzaj prowadzonej działalności:
………………………………………………….…………………………………………………
………………………………………………………….…………………………………………
( główne kierunki działalności )
5. Posiadane rachunki bankowe:
- ………………………………………………………………….……………………………….
- ………………………………………………………………………………………………….
( nazwa i adres banku )
6. Wnioskuję o kredyt:
a) kwota …………………………………………………………………………………….
b) okres kredytowania : od ………………………….. do …………….…..………………
c) przedmiot kredytowania : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
( nazwa przedsięwzięcia, miejsce/adres/ realizacji )
1
7. Inwestycja przewidziana do kredytowania*
a) data rozpoczęcia…………………………………………….……………………………
data zakończenia ……………………………………………….………………………..
b) nakłady inwestycyjne przeznaczone na …………………….…………………………...
………………………………………………………….….……………………………..
w łącznej wielkości ………………………………………..…………………………….
c) źródła finansowania:
- środki własne w kwocie …………………………….…………………………….
- środki obce w kwocie …………………………………………………………….
- kredyt w kwocie ………………………………….……………………………….
- łącznie …………………………….……………………………..
8. Sposób uruchomienia kredytu: - jednorazowo
- w transzach* ………………………………………………….
………………………………………………………….
( kwota, data )
9. Propozycja spłaty :
- kredytu: ……………………………………...……………………………………………
……………………………………………………………………………………
( jednorazowo/ w ratach: wysokość i termin spłat )
- odsetek: ………………………………….………………………………………………..
( miesięcznie/ kwartalnie * )
10. Proponowana forma zabezpieczenia :
……………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………..…………………………
11. Udziały w innych przedsięwzięciach i firmach:
a) powiązania kapitałowe Wnioskodawcy z innymi podmiotami w oparciu o:*
- podmioty powiązane kapitałowo lub organizacyjnie w rozumieniu art.71 Prawa bankowego
- podmiot dominujący i zależny w rozumieniu art.3 ust.1 Ustawy o rachunkowości
………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………….…………………………..
( nazwa podmiotu, adres, rodzaj powiązań, Bank kredytujący )
b) zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek, wyemitowanych papierów wart. i innych: *
…………………………………………………………………….……………………….
……………………………………………………………………..……………………….
( wys. zadłużenia, nazwa instytucji finansowej, okres kredytowania, zabezpieczenie )
c) zobowiązania z tytułu poręczeń, gwarancji, leasingu, zobowiązania wekslowe: *
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….…………………………………..
( nazwa instytucji, wartość, termin zobowiązania )
Niniejszym oświadczam, że :
1. posiadam / nie posiadam* innych zobowiązań poza wyżej wymienionymi.
2. ubiegam się / nie ubiegam się* o kredyt w innym banku.
Oświadczenie o powiązaniach kapitałowych i organizacyjnych
Oświadczam, że jestem/ nie jestem* powiązany kapitałowo lub organizacyjnie z członkiem organu banku lub osobą
zajmującą stanowisko kierownicze w banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo lub organizacyjnie.
Rodzaj powiązania ……………………………………………………………………………………..
2
Bank Spółdzielczy w Jarocinie zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z
2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/ Panią danych osobowych. Dane będą
przetwarzane przez Bank w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawierania i wykonywania czynności
bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych
osobowych ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania,
poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iż Pana/ Pani dane mogą być udostępniane przez Bank, Bankom Spółdzielczej Grupy Bankowej w celu prowadzenia
działalności marketingowej lub zawarcia i wykonania umowy konsorcjum bankowego.
1. Na podstawie art. 105 ust.4a, 4a1, 4a2 ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. 2002, Nr 72 poz. 665 z późn. zm.)
upoważniam Bank do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie
(„BIG InfoMonitor”) o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących
mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500
złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu.
2.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody na przetwarzanie – aktualnie i w przyszłości – przez Bank oraz Banki Spółdzielczej
Grupy Bankowej moich danych osobowych w celu wykonania czynności wywołanych złożonym wnioskiem oraz w celach
marketingowych.
3. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane
informacje Bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich.
4.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody na przekazanie przez Bank moich danych osobowych do Concordia Polska TUW,
WTUŻiR Concordia Capital S.A., podmiotów współpracujących przy wykonaniu umowy, w tym Home Financial Services Sp. z
o.o., Integro Sp. z o.o., Przedsiębiorstwo Projektowania, Badań i Normowania PROJNORM Sp. z o.o. oraz przetwarzanie tych
danych przez ww. podmioty.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. 1997 r. Nr 88, poz.
553, z późn. zm.), że informacje podane we Wniosku są prawdziwe i aktualne.
…………………dnia ………………….
………………………………………
(miejscowość)
(pieczątka firmowa wn ioskodawcy)
………………………….………………………………
( podpis i pieczątka Wnioskodawcy/osób uprawnionych)
……………………………………………..
(data podpis pracownika przyjmującego wniosek)
* niepotrzebne skreślić
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------WYPEŁNIA BANK
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Opinia i propozycja pracownika opracowującego wniosek kredytowy
1. Wnioskodawca jest / nie jest* członkiem Banku .Jego udziały wynoszą …………………..
2. Posiada zadłużenie w BS w Jarocinie z tytułu:
- kredyt inwestycyjny w rachunku kredytowym
w wys……………………
- kredyt obrotowy w rachunku kredytowym
w wys……………………
- kredyt obrotowy odnawialny w rachunku bieżącym
w wys……………………
- inne ………………………………………………..
w wys………………........
Razem
w wys……………………
3. Uwagi ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3
Na podstawie analizy przedłożonych dokumentów/ oraz kontroli bezpośredniej * stwierdzam, że
Wnioskodawca /y/ posiada / nie posiada* zdolność kredytową do spłaty kredytu wraz z
odsetkami w terminach proponowanych przez Wnioskodawcę.
Proponuję:
1. Przyznać kredyt……………………………………… w kwocie ………………………….
oprocentowany wg stałej/zmiennej* stopy procentowej w wys. ………….% w stosunku
rocznym. Kredyt płatny do dnia ………………… jednorazowo / w ratach* tj.
……………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….……………
( wysokość rat i termin spłaty )
Odsetki płatne …………………… tj……………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………….
Prowizja w wysokości ……………..zł tj……………….%
2. Zabezpieczyć zwrotność z tyt. udzielonego kredytu w formie:
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..…....
……………………………………….…………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………...…….
……………………………………………………………………………………...……………
……………………………………………………………………………………...……………
3. Odmówić udzielenia kredytu z powodu:
…………………………………………………………………………………………………..
………………….. dnia ………………………..
……………………………………
( miejscowość)
(podpis pracownika opracowującego wniosek )
DECYZJA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………dnia………………
………………………………………..
(miejscowość)
(pieczątka i podpis osoby podejmującej decyzję )
* niepotrzebne skreślić
4