Wzór deklaracji dla przedsiębiorców i podobnych podmiotów

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Podstawa prawna:
Składający:
Miejsce składania:
ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2013 r. poz.1399 ze zm.)
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, a powstają odpady
komunalne, położonych na terenie Gminy Wronki
Urząd Miasta i Gminy Wronki, ul. Ratuszowa 5, 64-510 Wronki
ORGAN WŁAŚCIWYDO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1.
BURMISTRZ MIASTA I GMINY WRONKI
UL. RATUSZOWA 5
64-510 WRONKI
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
B.
OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
PIERWSZA DEKLARACJA
data powstania obowiązku złożenia deklaracji: ___-___-______
ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI
data nastąpienia zmiany: ___-___-______
SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
C.
WŁAŚCICIEL, WSPÓŁWŁAŚCICIEL
POSIADACZ, WSPÓŁPOSIADACZ
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA LUB OSOBA POSIADAJĄCA NIERUCHOMOŚĆ W ZARZĄDZIE
UŻYTKOWNIK
INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ
DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
D.
OSOBA FIZYCZNA
OSOBA PRAWNA
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
NAZWA PEŁNA/ IMIĘ I NAZWISKO
IDENTYFIKATOR NIP/REGON
PESEL
NUMER TELEFONU
ADRES E-MAIL
ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR LOKALU
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTOREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR LOKALU
NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW:
F. SPOSÓB GOSPODAROWANIA ODPADAMI KOMUNALNYMI NA NIERUCHOMOŚCI
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
SELEKTYWNY
NIESELEKTYWNY
G.
OPŁATA
ZA
GOSPODAROWANIE
Z
NIERUCHOMOŚCI,
NA
KTÓREJ
A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
NIE
ODPADAMI
ZAMIESZKUJĄ
KOMUNALNYMI
MIESZKAŃCY,
RODZAJ PROWADZONEJ
DZIAŁALNOŚCI
POWIERZCHNIA CAŁKOWITA (dot. lokali handlowych)
LICZBA
PRACOWNIKÓW/UCZNIÓW/
ŁÓŻEK/
MIEJSC
KOMSUMPCYJNYCH*(dot. szkół, hoteli, pensjonatów, internatów, lokali
gastronomicznych) *niepotrzebne skreślić
LICZBA DZIAŁEK (dot. ogródków działkowych)
LICZBA MIEJSC POCHÓWKU/MIEJSC HANDLOWYCH* (dot. cmentarzy
lub targowisk) *niepotrzebne skreślić
LICZBA
OBJĘTOŚĆ
POJEMNIKA W
STAWKA OPŁATY
LITRACH
POJEMNIKÓW
(opróżnianych
w okresie miesiąca)
KWOTA OPŁATY
(iloczyn stawki opłaty oraz
liczby zadeklarowanych
pojemników)
60 l
120 l
240 l
1 100 l
1 500 l
2 500 l
5 500 l
7 000 l
10 000 l
WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI(suma kwot opłaty w zł)
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………….
(czytelny podpis)
H. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.)
Objaśnienia:
1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy Wronki
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania
na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej
nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy
Wronki w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
INFORMACJE POTRZEBNE DO CELÓW EWIDENCYJNYCH
(zgodnie z art. 3, ust. 3 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2013 r.
poz. 1399 ze zm.)
I.
CZY NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANA W CZĘŚCI E NINIEJSZEJ DEKLARACJI
WYPOSAŻONA JEST W :
ZBIORNIK BEZODPŁYWOWY
PRZYŁĄCZE KANALIZACYJNE
PRZYDOMOWĄ OCZYSZCZALNIĘ ŚCIEKÓW
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………….
(czytelny podpis)