Pobierz

OŚWIADCZENIE
Ja ……………………………………… urodzona/y dnia …………………………, zamieszkała/y w …………………...
ul. ……………………………………………………………….. (Udostępniający)
Oświadczam, iż w związku z wykonywaniem - w ramach projektu realizowanego w programie dotacji Bezpiecznie
Tu i Tam - zdjęć/nagrania* w dniu/dniach …………………………………. r.:
udzielam Fundacji Orange, z siedzibą Warszawie (02-326) przy Al. Jerozolimskich 160 (zwanej dalej
Fundacją),
zgodę
na
bezterminowe
korzystanie
z
wizerunku
mojego/mojego
dziecka*
………………………………………. do własnych celów promocyjnych w każdej formie i z użyciem wszelkich
środków technicznych, w tym na stronie internetowej Fundacji, bez konieczności wypłaty mi wynagrodzenia z
tego tytułu, na wszystkich znanych w dacie udzielenia niniejszej zgody polach eksploatacji, a w szczególności na
następujących polach eksploatacji:
a.) utrwalanie i zwielokrotnianie dzieła każdą techniką w tym wytwarzanie egzemplarzy utworu techniką
drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką cyfrową;
b.) wprowadzenie do obrotu oryginałów oraz egzemplarzy dzieła na wszystkich znanych nośnikach, w tym
nośnikach wytworzonych techniką drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką
cyfrową;
c.) najem, dzierżawa i użyczenie oryginałów lub egzemplarzy utworów;
d.) publiczne udostępnienie dzieła w taki sposób, by każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i sposób
przez siebie wybrany, w tym udostępnienie w sieci internetowej;
e.) wprowadzenie do pamięci komputera;
f.) digitalizacja;
g.) publiczne wykonanie albo publiczne odtworzenie;
h.) wystawienie;
i.) wyświetlenie;
j.) nadania za pomocą wizji lub fonii przewodowej albo bezprzewodowej przez stacje naziemną
lub za pośrednictwem satelity;
k.) użytkowanie w różnych formach identyfikacji zewnętrznej.
Rozpowszechnianie wizerunku następować będzie bez ograniczeń terytorialnych wyłącznie do celów służących
promocji programów społecznych Fundacji.
udzielam zgody na udostępnienie przez Fundację wizerunku mojego/mojego dziecka*
………………………………………….. na rzecz fundatora, tj. Orange Polska S.A., z siedzibą Warszawie (02-326)
przy Al. Jerozolimskich 160, (zwanego dalej Orange) w celach promocyjnych Orange, przy realizacji których
wizerunek będzie mógł być wykorzystywany przez Orange bezterminowo, w każdej formie i z użyciem wszelkich
środków technicznych, w tym na stronie internetowej, bez konieczności wypłaty wynagrodzenia z tego tytułu, na
wszystkich znanych w dacie udzielenia niniejszej zgody polach eksploatacji, a w szczególności na następujących
polach eksploatacji:
a.) utrwalanie i zwielokrotnianie dzieła każdą techniką w tym wytwarzanie egzemplarzy utworu techniką
drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką cyfrową;
b.) wprowadzenie do obrotu oryginałów oraz egzemplarzy dzieła na wszystkich znanych nośnikach, w tym
nośnikach wytworzonych techniką drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką
cyfrową;
c.) najem, dzierżawa i użyczenie oryginałów lub egzemplarzy utworów;
d.) publiczne udostępnienie dzieła w taki sposób, by każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i sposób
przez siebie wybrany, w tym udostępnienie w sieci internetowej;
e.) wprowadzenie do pamięci komputera;
f.) digitalizacja;
g.) publiczne wykonanie albo publiczne odtworzenie;
h.) wystawienie;
i.) wyświetlenie;
j.) nadania za pomocą wizji lub fonii przewodowej albo bezprzewodowej przez stacje naziemną
lub za pośrednictwem satelity;
k.) użytkowanie w różnych formach identyfikacji zewnętrznej.
Rozpowszechnianie wizerunku następować będzie bez ograniczeń terytorialnych, wyłącznie w celu promocji
społecznego zaangażowania Orange.
* - niepotrzebne skreślić
UDOSTĘPNIAJĄCY
……………………………………………………….
Imię i Nazwisko
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz.
1182 z późn. zm.) informujemy, iż administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Orange, z
siedzibą w Warszawie (02-326) przy Al. Jerozolimskich 160. Dane osobowe będą przetwarzane w celach
związanych z wyrażeniem zgody na korzystanie z wizerunku. W przypadku wyrażenia zgody na udostępnienie
wizerunku na rzecz Orange Polska S.A., z siedzibą Warszawie (02-326) przy Al. Jerozolimskich 160, dane
osobowe będą mogły być udostępnione temu podmiotowi w powyższych celach. Przysługuje Pani/Panu prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do
realizacji ww. celów.