Hartman Kamilla

Oświadcz.e«fe o r m ie pmjMkcmym
Ja, niżej podpisany (a) ......o. 7M wOtyf\,. , H ^ x'K.V'tS .. .V7O0yVO.V\M
: r w
u r o d z o n y ; a )
z a t r u d n i o n y
o n
w w s - . r - ,
ju ,r;.;> r;w
i-. - 3 3
f
-
-
s
w
l ^
c
Z
r
r
y
. . y _____
; a f
w
I V . f ź j - t . . ' f t &2 p
.
v '4<^ V ^ E
A
y y
_ S O
i tł
ś t ,
7 ś Ł c s y . \ 3j X
%
t S ? '% *
.••śiO r;;jv.;-:.!
■n\ici-.:L w rO n in iU ; 'r w O W ■
z a m ie s z k a ły ( a ) w . J
po
z a p o z n a n iu
s ię
z
p rz e p is a m i
u s ta w y
z
d n ia
z;
s ie r p n ia
G O '7?.
d z ia ła ln o ś c i g o s p o d a rc z e j p rz e z o s o b y o e b d ą c e han k e je p u b lic z n e
o
o g r a n ic z e n iu
p ro w a d z e n ia
3 0 / 4 k z jO O ó r. N r 2 1 6 . poz. 1584
z p o ż n . z i n . l z g o d n ie z a r t .10 tej u w a r y a s w m d ; zm-i. ze p o m a c a m w c h o d z ą c e w s k ła d m a łż e ń s k ie j
w s p ó ln o ś c i u s t a w o w e j lu b s t a n o w ią c e m ó l m a j a k i; o d r ę b n y :
1.
rytmi prawny;
2.
!
A T lH , ........ nr . położo ny
Dorn o powierzchni:
... .,0 ,> !? Ó O O f
c
....... ...................................
, ............
.... .. ....................... ...................
Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze 'wNsnońeic-we Mb mnę'- ,,, ?>H*t.....SONO, O fś O ......
a d re s:........... ........................................ ........~~y.................................
......
....... .
powierzchnia ca-ikowita
....... .
...... n r
tytuł prawny (własność. współwłasność wielkość udowiu V
3.
G o s p o d a r s t w o ro ln e
ro d z a j g o s p o d a r s t w a ;
adres:
Nj . f y .
.................
.
.
.
.
.
.
. ...
p o w ie r z c h n ia . . , . 7 7 ........
.n r
.77'.......................... ........................ ............. ............. .............
rodzaj zabudowy: ................................ 7” ".. .
....................... .................... . ..............
tytu-l prawny (własnosc. wsporYiasnosc. uzytKowanie wieczyste. dzierżawa, inno tslul. podać
ja k i);
Z te g o t y t u łu o s ią g n ą łe m (ę ła m ó w ro k u ubieg!;-, m p r z y c h ó d i d o c h ó d w w y s o k o ś c i:
4.
In n e n ie r u c h o m o ś c i f p la c e , d z ia łk i i; , , O ó N . N t a i y f 1'
p o w ie r z c h n ia : , f)C R , & ę .
nr
Strona i z 4
(adres,
5,
prawny. własność wspóhó;:;wrd:. ?mn gnę - owsk oA: ans? uric Janc)
Zasoby pieniężne
„ *"u
Ąj___________________
- środki pieniężne zgromadzone w vv:A;ick. pehA H . eh.-..‘4~H. .
sA H ,, h^f. .............. .
- środki pieniężne zgromadzone w wNuru-yjyo;! . . &*'V,"!. tes-oo
- papiery wartościowe ... . . " “ ' Z , ......... ....................
na kwotę
............
......
.................... ........ ............
........... . ....
II
Nabyienifaa!) inabył rnój małżonek? mienie od Skarbu kansfwg. Innej państyzowej osom prawnej,
jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od kwuHnamy o w ty prawnej. krwre podlegNo
zbyciu w drodze przetargu :
tak “
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo
1inr ' |
..............
.. ...
,.......... ...................................
III
1- i aA Nie jestesn człoiikieiti zarządu ans raco nadzorczej, komis;? rewizyjne) spółki orawa
nandlowego. ani też członkiem zarządu lunoazb prowadzące? działalność gospodarcza
b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej łub komisji irwcryinei spółki rsawa
handlowego, członkiem zarządu fundacji pre-madzącej dziaiainom ac-spodarczy;
(w) mienić p e ł n i o n e ftmkcje i s!3»wvAk.a wre?- a nawo-mu sr-ńkl-. i AsAaAii
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód o wysokości
2, ja" Mse jestem zalrudrhonyiu ? ans tet ote v, yponuje innych zgięć w spółkach prawa
hanoiowego. które niogły&r wy wmloc podewzorur s>iwya Aro nrw: rość iub interesowność.
b" te spółkach prawa handlowego wykoiiułę ^>
ikeI wymienione zajęciar
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w tw-iokoścu
3. ja* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzerezej mi komisy rtot ir.yjnej spółdzielni1
“Testem członkiem zarząd u rad)' nadzorczej kfo korniej i w izyinti spółdzielni:
Sircma 2 z 4
i pod i'.; ps'nicv:;! tiu sk cy . m rew ; r e w ; opó id;:(iy;:o;»
Z tego tytułu osiągnąłem (ęlam) w roku ubiegłym dochód w wy sok oścu.
4,
.......... ...........
W następujących spółsch prawa handlowego posntdwn niżej podmie udziały lub akcje:
V . . .....
.... ... .V.
...
in w c a rp ó il! - o d :c :p . u kdkrek w k t e r t e . Hete oKcji i
Z tego tytułu osiągnąłem (dani! w roku ubiec hm i dochod w wysokości
Równocześnie oświadczam, ze w spółce ...
i i . .. .......
moje udziały (lub akcie) przebaczają 10 w,
W pozostałych spółkach praca handlowego jiewadcoe udziały lub akcie nie stanowią 10 %
kapitału.
IV
1, (Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek atu wspólnie z innymi osobami,
mc z a rz ą d z a m również taka dziaiaiuosun ani nie jestem przedstawicielem czy też
pełnomocnikiem w. prowadzeniu takiej dziakuncscr
2. Prowadzę w wyżsi określony sposób działalność poieysjąoą rur
Ł tego tytułu
Składniki
osiągrtąiem(ęłany) w roku ubiegłym dochód w wysokosc
mienia
ruchomego
o wartość;
400
zloiy ch
:w
przypadku
pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i
S;^ątecysyOę>
tethf-. \gy __S & . f y * .
otrona 3 z 4
Egz. nr 1
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo. w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości):
.... ,‘f, ft.O w ,T ,.... E U
..... ....... ,U?,, , . H Ń H , 1.b
h . . .a ,S^K>
U
,eiiv... . . . i
.
t
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym
r
HU
b
,
E%7 S?.......
............ ........................ ...........
">o>H H U ,
Z tego tytułu osiągnąłem lęłam) z.' roki! ubiegłym dwchod w wysokości
Powyższe oświadczenie składam śvciadomy(a;. iż na pod Nawie ara 14 mat. i ustawy z dnia 21 sierpnia
1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej prze? osoby noiniące funkcje publiczne
(D z .lk z 2006r. Nr 2 16 poz, 1584 z póżn.zm.} grozi kara pozbawienia wolności.
'j/U eó M .
P O ^ o v v iŁ o W \ . U y i S c l
soyyitpę
o ś UXOX cW *.
SkoSt.vy.kv....o
^
l
H
.. .
.
.
.
(miejscowość, data)
.
.
.............
(podpis)
E k io m ilN w l.ęgz,
Egz. Nr 1 - Prokuratura Aj?43Sy48.».
Egz. Nr 2 - U rząd Skarbowy
1Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowy,y
- Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpewgy.ie dwe.
Strona 4 z 4