Protokół pobrania materiału biologicznego

Centrum Informacji Genetycznych DNAi
ul. Bałtycka 3, 31-214 Kraków
Protokół
NIP: 5511147238, REGON: 070675798
e-mail: [email protected], www.dnai.pl,
Tel/fax: 12 416 17 06, kom.: +48 533 404 301
BADA
PROTOKÓŁ POBRANIA MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO
Dane zleceniodawcy
BADANIE W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA

Miejscowość, DD-MM-RRRR
Nazwa instutucji/Imię Nazwisko 

Adres:
Ulica: Kod: 
Miejscowość: 
Tel. kontaktowy: 
Na podst.postanowienia w sprawie o sygn. akt:

Nr koperty bezpiecznej:

Podpis osoby wypełniającej
formularz
DANE PERSONALNE
BADANEJ OSOBY (3)*
DANE PERSONALNE BADANEJ OSOBY (1)*
płeć (K/M): 
Stopień pokrewieństwa
Imiona: 
Nazwisko: 
Data urodzenia: 
PESEL: 
Seria i numer dowodu tożsamości/paszport/akt
urodzenia dziecka (numer, miejsce wydania)

płeć (K/M): 
Stopień pokrewieństwa
Imiona: 
Nazwisko: 
Data urodzenia: 
PESEL: 
Seria i numer dowodu tożsamości/paszport/akt
urodzenia dziecka (numer, miejsce wydania)

ADRES ZAMIESZKANIA:
ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica: 
Kod:  Miejscowość: 
Telefon kontaktowy: 
Ulica: 
Kod:  Miejscowość: 
Telefon kontaktowy: 
.
Rodzaj materiału biologicznego:
-wymaz z podpoliczkowej części jamy ustnej.
ZGODA NA PRZEPROWADZENIE BADAŃ:
Rodzaj materiału biologicznego:
-wymaz z podpoliczkowej części jamy ustnej.
ZGODA NA PRZEPROWADZENIE BADAŃ:
Podpis osoby badanej/opiekuna
prawnego
Podpis osoby badanej/opiekuna
prawnego
DANE PERSONALNE BADANEJ OSOBY (2)*
płeć (K/M): 
Stopień pokrewieństwa
Imiona: 
Nazwisko: 
Data urodzenia: 
PESEL: 
Seria i numer dowodu tożsamości/paszport/akt
urodzenia dziecka (numer, miejsce wydania)

DANE WYKONUJĄCYCH POBRANIE
Dane osoby wykonującej pobranie materiału:
Imię i Nazwisko: 
podpis
Dane osoby uczestniczącej w pobraniu materiału:
Imię i Nazwisko: 
podpis
Dane osoby uczestniczącej w pobraniu materiału:

podpis
ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica: 
Kod:  Miejscowość: 
Telefon kontaktowy: 
Rodzaj materiału biologicznego:
-wymaz z podpoliczkowej części jamy ustnej.
ZGODA NA PRZEPROWADZENIE BADAŃ:
Podpis osoby badanej/opiekuna
prawnego

Nazwa i dane jednostki pobierającej
(pieczęć)
* W przypadku ustalania spornego ojcostwa:
osba (1) – ojciec, (2) – dziecko, (3) – matka
1/1