Ankieta klienta – Ubezpieczenie komunikacyjne

UBEZPIECZENIA
MARZENA CZUB TEL. 883 705 267
Ankieta klienta – Ubezpieczenie komunikacyjne
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
(jeśli 2 właścicieli, proszę podać 2)
Adres\Kod pocztowy
(jeśli 2 właścicieli, proszę podać 2)
PESEL
(jeśli 2 właścicieli, proszę podać 2)
Data wydania prawa jazdy
(jeśli 2 właścicieli, proszę podać 2)
Marka pojazdu / model / wersja
Nr rejestracyjny pojazdu
Nr Vin pojazdu**
Rok produkcji / data 1-szej rej.
Pojemność
Przebieg
(tylko w przypadku ubezpieczenia AC)
Rodzaj*
Osobowy
Ciężarowy
Ilość miejsc
Rodzaj paliwa*
Benzyna
Benzyna+gaz
OC:
AC:
Jakie ubezpieczenie?*
OC
OC + NNW
Od którego roku posiada Pan/i
ubezpieczenie
OC
Wysokość posiadanych zniżek / liczba
pojazdów
Diesel
Liczba pojazdów:
Obecny Zakład Ubezpieczeń
Data końca OC (dzień)
Data końca AC (dzień)
Składka poprzednia za OC
Składka poprzednia za AC
Dodatkowe ubezpieczenia*
Szyby
OC + AC + NNW
AC
Assistance
inne:
Telefon kontaktowy
* - zakreśl odpowiednią informację
** - wymagane do obliczenia składki w firmie Proama
Dane osobowe podane w ankiecie będą wykorzystywane wyłącznie do przygotowania oferty ubezpieczeniowej oraz do wysyłania
przypomnienia o kończącym się ubezpieczeniu. Firma Autotech nie będzie przekazywała danych osobowych z ankiety osobom trzecim.
UL. WĘGLOWA 41/2, 43-155 BIERUŃ
WWW.AUTOTECH-UBEZPIECZENIA.PL
TEL.
883 705 267
E-MAIL: [email protected]