Wniosek o ubezpieczenie rodzinne wolne od składek

Wniosek o ubezpieczenie rodzinne wolne od składek
(Ogólne informacje znajdą Państwo na stronie: www.kkh.de/familienversicherung)
Dane ogólne dotyczące członka ubezpieczenia
Nazwisko, imię (członek)
Adres
Data urodzenia
Stan cywilny
Do tej pory byłem/-am
Y stanu wolnego Y zamężna/żonaty od
Kod w serwisie
Y żyjący w separacji Y rozwiedziona/-y od
Y wdowiec/wdowa
Y Zarejestrowany związek partnerski według Ustawy o związkach partnerskich - UZP (w tym przypadku należy podać dane w
rubryce „małżonek/-a”)
Y ustawowo ubezpieczony/-a w ramach własnego członkostwa w
Y ustawowo ubezpieczony/-a w ramach ubezpieczenia rodzinnego w
Y nieubezpieczony/-a ustawowo
Nazwa kasy chorych
Nazwa kasy chorych
Powód przystąpienia mojego/-ej krewnego/-ej do ubezpieczenia rodzinnego: Y Początek mojego członkostwa
Y Zakończenie poprzedniego członkostwa krewnego
Y Inne
W ciągu dnia jestem osiągalny/-a pod numerem telefonu
lub mailowo
Dane dotyczące małżonka
Nazwisko, imię
Mój małżonek/partner życiowy* sam posiada ustawowe ubezpieczenie zdrowotne
Nazwa/siedziba kasy chorych
Wysokość jego/jej mies. dochodów1)
Y Narodziny dziecka Y Małżeństwo
(informacja dowolna).
ewentualnie inny adres
Y tak, od
Y nie od
1 Rodzaj dochodu (np. zysk z samodzielnej działalności, wynagrodzenie za pracę itd.)1)
1) Dane te są konieczne tylko wtedy, gdy małżonek/partner życiowy nie posiada ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego i jest spokrewniony z dziećmi, co do
których składa się wniosek o ubezpieczenie rodzinne. W tym przypadku dochody należy obowiązkowo udokumentować dowodami dochodów (np. decyzja o
wysokości podatku od dochodu). Dodatki wypłacane ze względu na stan cywilny należy opuścić w danych o dochodach.
Dane ogólne dotyczące członków rodziny
Równoczesne uczestnictwo w ubezpieczeniu rodzinnym w różnych kasach chorych jest prawnie niedopuszczalne. Proszę poprzez podanie danych zapewnić, iż podwójne ubezpieczenie rodzinne jest wyłączone.
Wniosek o ubezpieczenie rodzinne od
Małżonek
Yk
Ym
Dziecko
Yk
Ym
Dziecko
Yk
Ym
Nazwisko (Przy nazwisku odbiegającym od nazwiska
członka proszę załączyć dowód, np. akt ślubu.)
Imię
Data urodzenia
ewentualnie inny adres
Stosunek pokrewieństwa do członka
(*terminu „rodz. dziecko” należy używać
również w przypadku adopcji)
Y Rodz. dziecko*
Y Pasierb
Y Wnuk
Y Dziecko w rodz. zast.
Dane dotyczące ubezpieczenia członków rodziny
Dotychczasowa kasa chorych
F 1014– 03/2015 – Polnisch
od ... do ...
Nazwisko, imię
Małżonek
Yk
Ym
Y nieubezpieczony ustawowo
Y sam ubezpieczony ustawowo
Y posiada ubezp. rodzinne w
Dziecko
Yk
Y Rodz. dziecko*
Y Pasierb
Y Wnuk
Y Dziecko w rodz. zast.
Ym
Y nieubezpieczony ustawowo
Y sam ubezpieczony ustawowo
Y posiada ubezp. rodzinne w
Dziecko
Yk
Ym
Y nieubezpieczony ustawowo
Y sam ubezpieczony ustawowo
Y posiada ubezp. rodzinne w
*) Za partnerów życiowych uważa się osoby tej samej płci, które złożyły oświadczenie o swoim partnerstwie poprzez rejestrację związku partnerskiego zgodnie z prawem (UZP).
Proszę odwrócić!
Inne dane dotyczące członków rodziny
Małżonek
Samodzielna działalność
Y tak
Wysokość dochodu
Yk
Dziecko
Ym
mies.
Y tak
1
(Proszę dołączyć kopię decyzji o wysokości podatku od dochodów!)
Wynagrodzenie za pracę brutto z
drobnego zatrudnienia (mies.)
Yk
mies.
Renta ustawowa, pobory emerytalne,
renta zakładowa, renta zagraniczna, inne
renty (kwota miesięczna)
Proszę dołączyć potwierdzenia
Y tak
Y tak
Ym
1
1
Y tak
Inne regularne, miesięczne dochody
w rozumieniu prawa o podatku dochodowym
(np. wynagrodzenie za pracę brutto z więcej
niż drobnego zatrudnienia, dochody z wynajmu
i dzierżawy, dochody z aktywów kapitałowych
– proszę dołączyć potwierdzenia)
Yk
mies.
1
1
Czy pobierany jest zasiłek dla bezrobotnych Arbeitslosengeld II?
Dziecko
Ym
1
Y tak
1
1
1
1
1
1
Rodzaj dochodów
Szkoła/studia od …
prawdopodobnie do... (od 23. roku życia proszę dołączyć dowód)
Proszę zaznaczyć rodzaj szkoły
(Szkoła podstawowa – S, Szkoła realna – R, Gimnazjum – G,
Szkoła ogólna/zawodowa – SO/SZ, Inna – I)
S
I
Służba wojskowa lub cywilna wzgl. służba ochotnicza od ... do ...
(proszę dołączyć dowód)
Istnieją uznane prawa do świadczeń
wobec Urzędu ds. Zaopatrzenia Socjalnego, branżowego
Y tak
zakładu ubezpieczeń lub innych podmiotów
Y nie
R
G
Studia
Y tak
SO/SZ
Y nie
S
I
R
G
Studia
Y tak
SO/SZ
Y nie
Dane dotyczące przyznania numeru ubezpieczenia zdrowotnego dla krewnych z ubezpieczeniem rodzinnym (proszę zawsze wypełniać)
Numer ubezpieczenie emerytalno-rentowego
Małżonek
Yk
Ym
Dziecko
Yk
Ym
Dziecko
Yk
Ym
Poniższe dane są potrzebne tylko wtedy, gdy nie przyznano jeszcze żadnego numeru ubezpieczenia emerytalno-rentowego:
Nazwisko rodowe
Miejsce/Kraj urodzenia
Obywatelstwo
Serwis
Y Wyrażam zgodę, aby KKH Y informowała mnie i Y moich następujących, pełnoletnich krewnych posiadających ubezpieczenie rodzinne (Nazwisko/-a, imię/imiona):
w przyszłości o prywatnych ubezpieczeniach dodatkowych jej partnera kooperacyjnego mailowo, telefonicznie, poprzez faks lub SMS i w tym celu zachowa, przetworzy i będzie używać również podane przeze mnie/nas dane kontaktowe. Niniejsza zgoda może być w każdej chwili odwołana przeze
mnie/mojego ww. krewnego poprzez oświadczenie do KKH bez zachowania jakiejkolwiek formy, np. telefonicznie, mailowo lub listownie.
Potwierdzam prawdziwość danych. Poinformuję Państwa bezzwłocznie o zmianach. Dotyczy to przede wszystkim sytuacji, gdy zmienią się dochody moich
wyżej wymienionych krewnych (np. nowa decyzja o wysokości podatku od dochodu w przypadku samodzielnej działalności) lub gdy zostaną członkami jakiejś
(innej) kasy chorych.
Miejsce, data
Podpis członka
Podpis członków rodziny, którzy ukończyli 15. rok życia
Poprzez podpis oświadczam, iż otrzymałem/-am zgodę członków rodziny do podania wymaganych danych. W przypadku członków rodziny żyjących w separacji wystarczy podpis członka rodziny lub jego ustawowego przedstawiciela.
Wskazówka o ochronie danych
Wskazówka o ochronie danych (§ 67 a ust. 3 Kodeksu prawa socjalnego X): Abyśmy mogli ocenić ubezpieczenie rodzinne, wymagany jest Państwa współudział zgodnie z §§ 10 ust. 6, 289 Kodeksu prawa socjalnego V. Dane należy zebrać w celu ustalenia stosunku ubezpieczenia (§§ 10, 284 Kodeksu prawa socjalnego V, § 7 Ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym rolników 1989, § 25 Kodeksu prawa socjalnego XI).
Wypełniony wniosek proszę przesłać do Państwa placówki KKH lub do placówki głównej KKH: KKH Hauptverwaltung, 30144 Hannover