File

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO pgK
ZHP, INC.
HUFIEC HARCEREK “TATRY”, CHICAGO, IL
POLISH SCOUTING ORGANIZATION
GIRLS’ DIVISION
INFORMACJE DLA RODZICÓW
PARENT INFORMATION NOTICE
Wyprawa:
Biwak Hufca Tatry “Iskry na Wiatru
Type of trip
Bivouac/Biwak
Zajęcia:
"
“Każda z nas ma iskrę harcerską w sobie i podczas tego biwaku chcemy rozgrzać nasze
harcerskie umiejętności aby nasze iskry świeciły przykładem harcerskim
dla całego świata.”
Activities
Zajęcia związane z przygotowaniem się na Zlot Okręgu ZHP USA “Iskra Pokoju”.
Bieg na stopień pionierki.
Dokąd:
Ośrodek harcerski “Camp Norwid” 16625 Martin Lane, Crivitz, WI 54114
Where to
Magda Eźlakowska, pwd.
Komendantka:
nr. tel.: 773-440-4588
Trip Leader
Tel.
Oboźna:
Asia Rożek, sam.
nr. tel: 773-937-2114
Diana Ciepiela, phm.
nr. tel.: 312-925-6768
Camp coordinator
Inne opiekunki:
Other leaders on trip
Tel.
Kasia Lizak, phm.
nr. tel.: 224-659-0119
Alexis Wagner, phm.
nr. tel.: 847-630-9960
Tel.
Tel.
Wyjazd data:
22.V.15
godzina: 18.00*
z miejsca: Dom Harcerski, 6434 W. Belmont, Chicago, IL
time
from
Przyjazd data: 25.V.15
godzina: 20.00
na miejsce: Dom Harcerski, 6434 W. Belmont, Chicago, IL
Return date
time
to
Departure date
Jedziemy:
Travel by
Autobusem firmy: Westlund
Nie zatrzymamy się na kolację.
Bus – name of company
Koszt wyprawy $
150
*Zbiórka o godzinie 17.45. Proszę spakować posiłek i picie na drogę.
Proszę wystawić czek na: PSO-ZHP, Inc.
Cost
Make checks payable to
Przesłać zgłoszenie i opłatę do dnia
9.V.15
Mail permission slip and fee before date listed above
do
to
Magda Eźlakowska, pwd.
931 W. Oakdale #2N
Chicago, IL 60657
Podpis Komendantki
/
Data
Podpis Hufcowej lub jej zastępczyni
Signature of Trip Leader
Date
Signature of Council Director or designee
/
Data
Date
4/25 aw
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO pgK
HUFIEC HARCEREK “TATRY”, CHICAGO, IL
POLISH SCOUTING ORGANIZATION ZHP, INC.
GIRLS’ DIVISION
ZGŁOSZENIE -- PARENTAL PERMISSION
Daję pozwolenie memu dziecku brać udziału w Biwaku hufca “Iskry na Wiatru”
I hereby give permission for my child/ward
___________________________________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko
Name
(Uczestniczka 21 lat lub wyżej wypełnia sama za siebie.
Participant 21 years of age or older fills the form out for herself.)
Data urodzenia
wiek
miejsce
Tel. główny
Date of birth
age
place of birth
Primary tel.
Adres
Miasto
Stan
Address
City
State
Drużyna
Stopień
Troop name
Rank
Adres emailowy: ________________________________________________________________________
Imię i nazwisko ojca
Tel. kontaktowy
Father’s name
Contact no.
Imię i nazwisko matki
Tel. kontaktowy
Mother’s name
Contact no.
W razie wypadku, jeżeli rodziców nie będzie w domu, proszę powiadomić:
In case of emergency, if parents are not home, please notify:
Imię i nazwisko
Tel.
Pokrewieństwo
Name
Tel.
Relationship
Informacje medyczne / alergie
Health information / allergies
Zażywa lekarstwa codziennie – nazwa, kiedy, dawka
Takes the following medication on regular basis – name of medicine, time, dosage
Nazwa firmy ubezpieczeniowej
załączyć kopię obydwu stron karty ubezpieczeniowej
Family Medical Insurance Carrier – attach a copy of both sides of insurance card.
BEZ UBEZPIECZENIA – NO HEALTH INSURANCE
Dziecko moje nie posiada ubezpieczenia. Załączam formularz podstęplowany przez notariusza potwierdzający ten fakt.
My child does not have health insurance. I am attaching a notarized form atesting to such fact.
podpis rodzica
signature of parent
Waiver of Liability: I give permission to my child named on this form, to take part in the named activity. I waive any claim, demand or cause of action,
legal or equitable against its Officers and staff for any injuries to my child that might be sustained by her/him during the period of the program. I also
give permission to the physician selected by the activity director to order X-rays, routine tests and treatment for the health of my child, and, in the event I
cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the physician selected by the activity director to hospitalize, secure proper treatment
for, and to order injections and/or surgery for my child as named herein. It is further warranted that if this consent form is signed by one or two parents
or guardians, it is with the authority of the other.
Podpis rodziców dla dzieci poniżej 21 lat / Podpis uczestniczki 21 lat i powyżej
Signature of parents for children under 21 / Signature of participant over 21
Dla komendy wyprawy / For internal use
Zapłacono $
___ czek #
data / date
gotówka $
kopia karty ubezpieczeniowej
bez ubezpieczenia – podpis notariusza
/
Podpis komendantki wyprawy
Data
4/15 aw
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO pgK
ZHP, INC.
HUFIEC HARCEREK “TATRY”, CHICAGO, IL
POLISH SCOUTING ORGANIZATION
GIRLS’ DIVISION
BRAK UBEZPIECZENIA – NO INSURANCE COVERAGE
Data / Date
DO / TO:
Związku Harcerstwa Polskiego pgK - Hufca Harcerek “Tatry”
Polish Scouting Organization – ZHP, Inc. Girls’ Division - Illinois District – Girl Guide Council “Tatry”
Moje dziecko (Ja) / My child (I)
Urodzone / Born on
Adres / Address
Bierze (biorę) udział w specjalnej wprawie
Is (am) taking part in the Special Activity
Data wyprawy / Date of activity
od / from
do / to
********************************************************************
Nie mam ubezpieczenia rodzinnego. Rozumiem, że ubezpieczenie obozu / specjalneych wypraw jest minimalne. W razie
medycznych problemów, będę odpowiedzialny(na) za wszelkie koszta medyczne mojego dziecka (własne).
I do not carry Family Health Insurance. I understand that camp / special activity insurance is limited in coverage. In case of any
medical problems, I will be responsible for all costs for my child (myself).
Podpis rodzica / uczestniczki, 21 lat lub wyżej
Data
Signature of parent, guardian / participant, if 21 or over
Date
Witness my hand and official seal in the County of
State of
this
.
,
day of
NOTARY PUBLIC
My commission Expires
4/15 aw