zgłoszenie pobytu czasowego cudzoziemca deklaration of

ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO
CUDZOZIEMCA
DEKLARATION OF FOREIGNER’S
TEMPORARY STAY IN POLAND
1. .................................................................................................................................................
nazwisko (a) – surname (s)
2. .................................................................................................................................................
imię(imiona) – first (middle) name (s)
3. .................................................................................................................................................
(data, miejsce i kraj urodzenia) – date, place and country of birth
4. .................................................................................................................................................
(obywatelstwo) – nationality
5. ..................................................................................................................................................
data przekroczenia granicy RP – date of entry into the Polish
Republic (RP)
6. .................................................................................................................................................
(adres miejsca pobytu czasowego w RP, miejscowość (dzielnica), gmina,województwo – adress during
temporary stay in RP locality (district), comune, county (voivodship)
.................................................................................................................................................
ulica
street
nr domu
number
nr lokalu
apartmen number
7. ……………………………………………………………………………………………......
zamierzony czas pobytu od – do – duration of stay from to
.......................................................................................................................................................
data i cel przybycia do danej miejscowości, nazwa instytucji, do której przybył cudzoziemiec – date and reason
of arrival at given locality – name of organization to be visited
8. a) .............................................................................................................................................
(numer i rodzaj dokumentu uprawniającego do pobytu na terytorium RP) – serial, number and kind of document
authorizing to stay on Polish territory
b) ..........................................................................................................................................
(wiza: numer, rodzaj, na ile dni i miejsce wydania) – Visa: number, kind, time of validity, place of issuance
9. Dzieci do lat 18 towarzyszące osobie podlegającej zameldowaniu nie posiadające
dokumentów stwierdzających tożsamość.
Accompanying children under the age of 18 – subject to registry.
Nazwisko i imiona
Surname, name (s)
Wiarygodność powyższych danych
stwierdzam własnoręcznym podpisem:
I hereby testify to the authenticity
of above-supplied information
Data i miejsce
urodzenia
Date and place
of birth
Stwierdzam, że wyżej wymienione osoby
zamieszkały pod wskazanym adresem
w. p. 6
I hereby assert that the abovenamed
persons reside at address given
in point 6
..............................................................
(Nazwisko i imię – surname, name)
.........................................................
(data i podpis osoby wymeldowującej się)
- date and signature of registering person)
Zgłoszenie przyjąłem (am)
................................................................
data i podpis właściciela lub najemcy lokalu
- date and signature of owner or leasee
of property
Uwaga:
Remarks:
Registred (on)...............................................
(data i podpis – date and signature)
Pouczenie:
Instruction:
E-5
Potwierdzenie zameldowania cudzoziemca dokonuje się na odcinku “C”
kwestionariusza wizowego lub na oddzielnym formularzu.
Foreigner’s registry should be confirmed in section „C” of the visa
application form or a separate form