Memorial Day Biwak 2016

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.wartachicago.org
Komunikat dotyczący biwaku Memorial Day
Biwak w Memorial Day, który odbywa się co roku dla wszystkich Harcerzy w Hufcu Warta, w tym roku
będzie na naszym ośrodku harcerkim w Crivitz.
Termin
o
o
o
o
27-30 Maja, 2016
Zbiórkia : 6:30P.M w domu harcerskim punktualnie!
Wyjazd: 7:00 P.M 27-Maja
Powrót: 6:00 P.M 30-Maja
Miejsce
o
Biwak odbędzie się na naszym ośrodku harcerskim, “Camp Norwid” przy Crivitz,
Wisconsin, 280 mil od Chicago. Harcerze będą zakwaterowani w barakach na
terenie ośrodka. Dokładny adres jest: 16625 Martin Lane Crivitz, Wisconsin 54114
Tel. (715) 276-6010
Opłata
o $150 od osoby
o Prosimy o wypisanie czeków na PSO-ZHP
o Jeżeli harcerz nie może uczestniczyć w biwaku ze względów finansowych, to
może w tej sprawie skontaktować się z Dh.Zygmuntem Figolem, dzwoniąc na nr.
312-813-3344
o Opłate należy przesłać na adres: Tomasz Brodowski phm, 242 Pebble Creek Dr,
Bloomingdale, IL 60108, do dnia: 15-Maja
Przejazd
o Jedziemy autobusem wynajęty od: Ammons Transportation
o Jeżeli będzie mało chętnych, będziemy jechać vanami, wynajętymi od: Ace Rent a Car.
Z harcerskim pozdrowieniem,
Czuwaj!
Komendant biwaku
Pwd. Piotr Szyszka
773-677-6873
Hufcowy Hufiec „Warta”
Tomasz Brodowski
630-297-1671
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO pgK
HUFIEC HARCERZY “WARTA”, CHICAGO, IL
POLISH SCOUTING ORGANIZATION ZHP, INC.
BOYS’ DIVISION
INFORMACJE DLA RODZICÓW
PARENT INFORMATION NOTICE
DRUŻYNOWY: 1. Wypełnia wszystkie informacje i podpisuje. 2. Daje do podpisu i zatwierdzenia hufcowego lub jego zastępca. 3. Robi kopie i
rozdaje na zbiórce wraz ze zgłoszeniem. 4. Dodatkowo może być dołączona lista ekwipunku i regulamin wyprawy. (Troop Leader: 1. Fills out all the
information and signs the form; 2. Gives the form for approval and signature to Council Director or designee; 3. Makes copies to pass out at meeting together with
the parental permission slips; 4. Additional letters listing regulations and needed equipment may be attached.)
Wyprawa
X
Activity
Dokąd
Where to
Biwak
Bivouac
Wycieczka
Nocowanie
Field trip
Camp Norwid Osrodek Harcerski
Podać dokładny adres oraz nr. telefonu
Sleepover
Data (od/do)
Date (from/to)
05/27/16 - 05/30/16
Location, address and tel. no
16625 Martin Lane Crivitz, Wisconsin (715) – 276 - 6010
Komendant wyprawy
pwd. Pitor Szyszka
nr. tel.
773-677-6873
Inne opiekuni wyprawy
phm. Tomasz Brodowski
nr. tel.
630-297-1671
Trip Leader
Other leaders on trip
Tel.
Tel.
nr. tel.
Tel.
hm. Zygmunt Figol
312-813-3344
Wyjazd
data 05/27/16
godzina 7:00 PM
z miejsca Dom Harcerski
Przyjazd
data 05/30/16
godzina 8:00 PM
na miejsce Dom Harcerski
Departure
Return
date
date
Jedziemy
time
time
from
to
Autobusem firmy Ammons Transportation
Travel by
CTA/METRA
Bus – name of company
X
Wypożyczonymi van’ami Dominik Pilch, Zygmunt Figol, (Ace Rent a Car)
Rented vans
Imię i nazwisko kierowcy (min. 25 lat)
Name of driver (must be 25 or over)
Inne / Other
- LUB - or -
Rodzice sami mogą dowieźć i odebrać dziecko na miejsce wyprawy.
Przewieźć
data
godzina
Parents can drop off and pick up the child at the activity.
Odebrać
z miejsca
Drop off
date
time
Pick up
date
time
data
Koszt wyprawy $
place
godzina
150
Cost
na miejsce
place
Proszę wystawić czek na
Make checks payable to
PSO-ZHP, Inc.
Przynieść opłatę i zgłoszenie na zbiórkę dnia
Bring permission slip and fee to the meeting on date
X
Przesłać zgłoszenie i opłatę do dnia
Mail permission slip and fee before date listed above
05/15/16
do
to
phm. Tomasz Brodowski
242 Pebble Creek Dr. Bloomingdale, IL 60108
Podpis Komendanta
Signature of Trip Leader
04/01/16
Data
Date
Podpis Hufcowego lub jego zastępca/namiestnika
Signature of Council Director or designee
04/01/16
Data
Date
Formularz A
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO pgK
HUFIEC HARCERZY “WARTA”, CHICAGO, IL
POLISH SCOUTING ORGANIZATION ZHP, INC.
BOYS’ DIVISION
ZGŁOSZENIE -- PARENTAL PERMISSION
Daję pozwolenie memu dziecku
I hereby give permission for my child/ward
Imię i nazwisko
(Uczestnik 21 lat lub wyżej wypełnia sama za siebie.
Data urodzenia
Date of birth
wiek
Name
Participant 21 years of age or older fills the form out for herself.)
miejsce
age
Tel. domowy
place of birth
Home tel.
Adres
Miasto
Address
Jednostka
State
Stopień
Troop name
Rank
na wzięcie udziału Memorial Day Biwak
dnia 05/27/16 - 05/30/16
to participate in
pod opieką
Stan
City
date
phm. Tomasz Brodowski, hm. Zygmunt Figol
under the supervision of the leader in charge
w Crivitz, Wisconsin
Imię i nazwisko komendanta, stopień
Miejscowość
Imię i nazwisko ojca
Tel. kontaktowy
Imię i nazwisko matki
Tel. kontaktowy
Father’s name
location
Contact no.
Mother’s name
W razie wypadku, jeżeli rodziców nie będzie w domu, proszę powiadomić:
Imię i nazwisko
Contact no.
In case of emergency, if parents are not home, please notify:
Tel.
Name
Pokrewieństwo
Tel.
Relationship
Informacje medyczne / alergie
Health information / allergies
Zażywa lekarstwa codziennie – nazwa, kiedy, dawka
Takes the following medication on regular basis – name of medicine, time, dosage
Nazwa firmy ubezpieczeniowej
załączyć kopię obydwu stron karty ubezpieczeniowej
Family Medical Insurance Carrier – attach a copy of both sides of insurance card.
BEZ UBEZPIECZENIA – NO HEALTH INSURANCE
Dziecko moje nie posiada ubezpieczenia. Załączam formularz podstęplowany przez notariusza potwierdzający ten fakt.
My child does not have health insurance. I am attaching a notarized form atesting to such fact.
podpis rodzica
signature of parent
Waiver of Liability: I give permission to my child named on this form, to take part in the named activity. I waive any claim, demand or cause of
action, legal or equitable against its Officers and staff for any injuries to my child that might be sustained by her/him during the period of the program.
I also give permission to the physician selected by the activity director to order X-rays, routine tests and treatment for the health of my child, and, in
the event I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the physician selected by the activity director to hospitalize, secure
proper treatment for, and to order injections and/or surgery for my child as named herein. It is further warranted that if this consent form is signed by
one or two parents or guardians, it is with the authority of the other.
Podpis rodziców dla dzieci poniżej 21 lat / Podpis uczestniczki 21 lat i powyżej
Signature of parents for children under 21 / Signature of participant over 21
Dla komendy wyprawy / For internal use
Podpis komendantki/a wyprawy
data / date
Zapłacono $
/
czek #
gotówka $
kopia karty ubezpieczeniowej
bez ubezpieczenia – podpis notariusza
Data
Formularz B