Śmierć

ubezpieczenia
Zgłoś zdarzenie przez
www.axa.pl/zdarzenie
Decyzję otrzymasz
SMS-em lub e-mailem
Wniosek
o wypłatę świadczenia w indywidualnym ubezpieczeniu na życie*
Ubezpieczony
współmałżonek/partner
z tytułu śmierci
z tytułu śmierci w wyniku NW
dziecko
z tytułu śmierci w wyniku zawału lub udaru
Wypełnia Uposażony
Dane polisy
D D M M R R R R
Numer polisy
Wystawiona dnia
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Seria i numer dokumentu tożsamości
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane dotyczące zgonu
D D M M R R R R
Data zgonu
Miejsce zgonu
Przyczyna i okoliczności zgonu (wyczerpująco)
Czy był spisany protokół policyjny?*
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Jeżeli tak, należy dołączyć kserokopię.
Czy była przeprowadzona sekcja zwłok?*
Jeżeli tak, należy dołączyć jej wynik.
Czy w związku ze śmiercią toczy się postępowanie sądowe?*
Proszę podać przyczynę i rodzaj postępowania.
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ
rejestrowy:
Sąd RejonowyUbezpieczeń
dla m.st. Warszawy,
Wydział
Gospodarczy
KRS, Nr KRS
41216, NIPtel.
521-10-36-859,
Kapitał
444 440
– wpłacony w całości
AXA Życie
Towarzystwo
S.A.,XIIul.
Chłodna
51, 00-867
Warszawa,
22 555 00
00, zakładowy:
fax 22 555
00 000
52, złwww.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
Uprawniony do odbioru świadczenia
D D M M R R R R
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Seria i numer dokumentu tożsamości
Kod pocztowy
Miejscowość
Data urodzenia
Telefon stacjonarny
Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą
Telefon komórkowy
E-mail
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Beneficjent rzeczywisty
osoba fizyczna będąca właścicielem osoby prawnej uprawnionej do otrzymania środków
osoba fizyczna posiadająca więcej niż 25% udziałów/akcji/głosów w zgromadzeniu wspólników w osobie prawnej uprawnionej do otrzymania środków
(np. udziałowiec posiadający więcej niż 25% udziałów w danej spółce)
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Forma wypłaty świadczenia
Przelew bankowy
Właściciel rachunku bankowego
Adres właściciela rachunku bankowego
Numer rachunku bankowego
Prosimy wypełniać tylko w przypadku śmierci uposażonego dziecka (dotyczy ubezpieczenia posagowego dziecka).
Wnioskuję o zwrot wpłaconych składek (umowa wygasa)*
Tak
Nie
Tak
Nie
Oświadczam, iż powyższe informacje są zgodne z prawdą oraz iż przesłane przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami. Zdaję sobie sprawę z faktu, iż
w przypadku podania informacji nieprawdziwych lub zatajenia informacji prawdziwych AXA Życie TU S.A. może odmówić wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego na
zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia i kodeksie cywilnym. Ponadto oświadczam, iż wiem, że podrobienie lub przerobienie dokumentu lub
posłużenie się takim dokumentem jako autentycznym jest występkiem w rozumieniu kodeksu karnego.
D D M M R R R R
Miejscowość
Data
Podpis Uprawnionego/Uposażonego
Ja niżej podpisany(a)**,
legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer)
oświadczam, że jestem prawnym opiekunem
małoletniego dziecka.
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
D D M M R R R R
Data
Podpis opiekuna prawnego
* Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole.
** Prosimy wypełnić w przypadku ubezpieczenia posagowego dzieci oraz w sytuacji, gdy Uposażonym jest małoletnie dziecko.
Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia zasadności roszczenia
Śmierć Ubezpieczonego, współmałżonka lub partnera:
W przypadku gdy Uposażonym jest małoletnie dziecko, dodatkowo:
wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia
oryginał aktu urodzenia małoletniego dziecka sporządzony po dacie zgonu Ubezpieczonego lub potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia
oryginał aktu zgonu lub potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia
postanowienie sądu rodzinnego o wyrażeniu zgody na rozporządzenie majątkiem
kopia statystycznej karty zgonu potwierdzona za zgodność z oryginałem lub dokumenmałoletniego dziecka
tacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu
kserokopia dowodu osobistego opiekuna prawnego dziecka potwierdzona za zgodkserokopia dokumentu tożsamości każdego z Uposażonych potwierdzona za zgodność z oryginałem
ność z oryginałem
odpis postanowienia sądu o stwierdzeniu nabycia spadku – w przypadku gdy UbezpieW przypadku śmierci Ubezpieczonego w czasie ochrony tymczasowej, dodatkowo:
czony nie wskazał Uposażonych
potwierdzenie przez urząd pocztowy lub bank wpłaty kaucji, czyli wstępnie obliczonej
pierwszej składki ubezpieczeniowej, na konto Towarzystwa
W przypadku śmierci w wyniku NW, dodatkowo:
opis świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, szpital itp.)
protokół powypadkowy (sporządzony np. przez komisję BHP w zakładzie pracy lub
protokół policyjny z informacją o zawartości alkoholu we krwi)
protokół z sekcji zwłok (jeżeli była przeprowadzona)
dokumentacja wydana w postępowaniu karnym, jeżeli takie zostało wszczęte w celu
wyjaśnienia okoliczności śmierci Ubezpieczonego (np. postanowienie prokuratury,
wyrok sądu)
·
·
··
·
·
·
·
2710416
··
·
·
·