wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU:
(proszę zaznaczyć zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia grupowego*):
URODZENIA DZIECKA UBEZPIECZONEGO
URODZENIA DZIECKA MARTWEGO
OSIEROCENIA DZIECKA UBEZPIECZONEGO
ŚMIERCI RODZICA UBEZPIECZONEGO
ŚMIERCI DZIECKA UBEZPIECZONEGO
ŚMIERCI RODZICA MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO
Prosimy o wypełnienie wniosku drukowanymi literami, niebieskim długopisem. Pola oznaczone literami: A, B, C, D, G prosimy o wypełnienie w przypadku każdego zgłaszanego
świadczenia. Pozostałe pola prosimy wypełnić zgodnie z opisem znajdującym się w danym bloku formularza.
Numer polisy:
Numer certyfikatu:
A. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZAJĄCEGO (PRACODAWCY)
Nazwa firmy
Imię i nazwisko osoby administrującej
Nr telefonu
Adres e-mail
B. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO (PRACOWNIKA LUB INNEJ OSOBY)
Imię i nazwisko Ubezpieczonego
Nr telefonu
PESEL
adres e-mail
Adres zamieszkania: Ulica
–
Kod Pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
C. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZDARZENIA
Data zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Przyczyna i okoliczności zdarzenia (nie dotyczy urodzenia dziecka, prosimy o wypełnienie w przypadku śmierci*)
Choroba:
Nieszczęśliwy Wypadek:
Okoliczności zdarzenia:
D. DANE DOTYCZĄCE SPOSOBU WYPŁATY ŚWIADCZENIA (prosimy o wpisanie sposobu wypłaty świadczenia*)
Przelew na rachunek bankowy
Właściciel rachunku
Numer rachunku
Adres zamieszkania właściciela rachunku (jeśli jest inny niż Ubezpieczony):
Ulica
Kod Pocztowy
–
Miejscowość
Przekaz pocztowy
Imię i nazwisko adresata
Adres: Ulica
Kod Pocztowy
–
Miejscowość
E. OŚWIADCZENIA (Oświadczenie Ubezpieczonego i jego małżonka/(-ki) (należy wypełnić w przypadku śmierci rodzica małżonka/(-ki))
Oświadczamy, że pozostawaliśmy w ważnym związku małżeńskim w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego.
Data wypełnienia wniosku
Podpis Ubezpieczonego
*Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola
Miejscowość
Podpis małżonka/(-ki) Ubezpieczonego
F. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DZIECKA UBEZPIECZONEGO (należy wypełnić w przypadku zgłoszenia świadczenia z tytułu Osierocenia dziecka,
gdy dziecko jest niepełnoletnie)
Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym małoletniego dziecka Ubezpieczonego.
Imię i nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego
PESEL
Data wypełnienia wniosku
Miejscowość
Podpis przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego małoletniego dziecka
G. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie odpowiedzi oraz informacje zawarte we wniosku są wyczerpujące, prawdziwe i prawidłowo zapisane.
Wyrażam zgodę na to, aby w celach związanych z prowadzeniem działalności ubezpieczeniowej Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA (Pramerica Życie TUiR SA) z siedzibą
w Warszawie, al. Jana Pawła II 17 dokonywało przetwarzania moich danych osobowych. Zgadzam się, aby Pramerica Życie TUiR SA przekazało te dane za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie
to wymagane w związku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica Życie TUiR SA. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem moich danych osobowych
jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania.
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż dane osobowe podane w niniejszym wniosku są zbierane i przetwarzane w związku z obowiązkami nałożonymi na zakłady ubezpieczeń w rozdziale
3 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r., poz. 46, nr 276 j.t.).
Zgoda na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną:
Wyrażam zgodę*
w niniejszym wniosku.
Nie wyrażam zgody* na otrzymywanie korespondencji dotyczącej zgłaszanego wniosku o wypłatę świadczenia przy pomocy poczty elektronicznej na adres podany
Data wypełnienia wniosku
Miejscowość
Podpis Ubezpieczonego
H. DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ROZPATRZENIA ZASADNOŚCI ŚWIADCZENIA, KTÓRE ZAŁĄCZAM DO WYPEŁNIONEGO WNIOSKU (prosimy o zaznaczenie
dokumentów załączanych)
Urodzenie dziecka:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego
(dowód osobisty)
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka
Śmierć rodzica:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego
(dowód osobisty)
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu skróconego aktu zgonu rodzica
Dokumentacja opcjonalna:
W przypadku zdarzenia dotyczącego zgonu rodzica niebiologicznego – potwierdzona
za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu skróconego aktu zgonu rodzica biologicznego
Inne dokumenty stwierdzające pokrewieństwo
Śmierć dziecka:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego
(dowód osobisty)
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu skróconego aktu zgonu dziecka
Urodzenie dziecka martwego:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego
(dowód osobisty)
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka
z adnotacją „dziecko martwo urodzone”
Śmierć rodzica małżonka/(-ki):
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego
(dowód osobisty)
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu skróconego aktu zgonu rodzica
współmałżonka/(-ki)
Aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa (wystawiony po dacie zgonu); jeśli akt małżeństwa nie jest
aktualny dodatkowo prosimy o oświadczenie małżonków o pozostawaniu w związku małżeńskim
w dniu zdarzenia (o ile nie wypełniono we wniosku o wypłatę świadczenia)
Inne dokumenty stwierdzające pokrewieństwo
Osierocenie dziecka:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu skróconego aktu urodzenia
lub dowodu tożsamości dziecka (np. dowód osobisty, legitymacja szkolna - dla osób niepełnoletnich,
jeśli nie posiadają dowodu osobistego)
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia skróconego odpisu aktu zgonu
Ubezpieczonego
Zaświadczenie o kontynuowaniu nauki – jeśli dziecko ukończyło 19 rok życia
Uwaga! Wniosek o wypłatę świadczenia należy wypełnić odrębnie dla każdego dziecka.
I. DODATKOWE INFORMACJE (prosimy o zapoznanie się z informacjami zamieszczonymi poniżej)
Kserokopie dokumentów:
Kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę obsługującą umowę grupową w zakładzie pracy Ubezpieczonego,
upoważnioną przez Ubezpieczającego tj. pracownik działu kadr, kadry kierowniczej lub księgowości lub pracownika obsługi Klienta w Oddziale Pramerica Życie TUiR SA.
Może to być również broker posiadający pełnomocnictwo od Klienta do reprezentowania jego interesów w procesie obsługi świadczeń, radca prawny, notariusz lub
instytucja, która wydała dokument.
Poświadczenie za zgodność z oryginałem powinno zawierać tekst „za zgodność z oryginałem”, pieczątkę imienną wraz z czytelnym podpisem upoważnionej osoby oraz
pieczęć firmy/pieczęć oddziału. Jeśli osoba potwierdzająca nie posiada pieczęci imiennej powinna pod pieczątką/tekstem “za zgodność z oryginałem” przystawić pieczęć
oddziału/firmy i podpisać się wyraźnie imieniem i nazwiskiem.
J. UWAGI KOŃCOWE
Podstawą do wypłaty świadczenia jest dostarczenie do Pramerica Życie TUiR SA kompletu wymaganych dokumentów, niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości
świadczenia. W przypadku ich braku Pramerica Życie TUiR SA może odmówić wypłaty świadczenia.
W przypadku zdarzenia objętego ochroną mającego miejsce poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, uprawniony do świadczenia jest zobowiązany do dostarczenia
wymaganych dokumentów przetłumaczonych na język polski przez tłumacza przysięgłego. Pramerica Życie TUiR SA nie pokrywa kosztów tłumaczenia.
*Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-003-GB/WWS-FAM/II
Potwierdzić należy każdy dokument przesyłany w formie kserokopii.