WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ I
Transkrypt
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ I
WODOCIĄGI ZIEMI CIESZYŃSKIEJ SPÓŁKA Z O.O. 43-450 USTROŃ, UL. MYŚLIWSKA 10 Tel. 33 854 35 70 Sekretariat, 33 854 34 96 centrala, 33 854 37 25 fax www.wzc.com.pl e-mail: [email protected] KRS: 0000091989 NIP: 548-10-04-266 WYPEŁNIA WZC SP. Z O.O. Kod Odbiorcy (poprzedni) Nr pkt. Kod Odbiorcy (nowy) Nr pkt. WNIOSEK NALEŻY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI WNIOSKODAWCA Nazwisko Nazwa firmy Imię cd. nazwy firmy PESEL (dot. odbiorców indywidualnych) NIP (dot. firm) osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą osoba prawna instytucje ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA FIRMY* Miejscowość Ulica Poczta Nr posesji Nr lokalu − Kod pocztowy DANE KONTAKTOWE (potrzebne do ewentualnej weryfikacji wniosku) Telefon E-mail WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW* ADRES NIERUCHOMOŚCI (punktu, do którego wykonane jest przyłącze wodociągowe i/lub kanalizacyjne) Miejscowość Ulica Poczta Nr posesji / nr działki* Nr lokalu − Kod pocztowy ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O ROZWIĄZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*, Z DNIEM: data Z POWODU (odpowiednie zaznaczyć) Sprzedaży nieruchomości/lokalu Przekazania nieruchomości/lokalu (zakończenie najmu/dzierżawy) Utraty tytułu prawnego nieruchomości/lokalu Trwałej likwidacji przyłącza** Inne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. * niepotrzebne skreślić ** ponowne uruchomienie przyłącza może wiązać się z dodatkowymi kosztami 1/2 WNIOSEK NALEŻY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI PODAJĘ WSKAZANIE WODOMIERZA(Y) NA DZIEŃ ROZWIĄZANIA UMOWY nr wodomierza wskazanie data odczytu nr wodomierza wskazanie data odczytu nr wodomierza wskazanie data odczytu LUB Z ZACHOWANIEM WYNIKAJĄCEGO Z UMOWY OKRESU WYPOWIEDZENIA (wypełnić, jeśli nie ma podanych wskazań powyżej) Wskazanie(a) wodomierza(y) zobowiązuję się podać na dzień: data PROSZĘ O PRZESŁANIE KORESPONDENCJI I ZAMYKAJĄCEJ FAKTURY VAT NA ADRES Miejscowość Ulica Poczta Nr posesji Nr lokalu − Kod pocztowy DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY Ustroń, dnia czytelny podpis / pieczęć Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez WZC Ustroń Sp. z o.o. w celu realizacji niniejszego wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji w zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo do treści tych danych, ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania w sytuacji, gdy są niekompletne lub nieaktualne. 2/2