wniosek-wyprawka szkolna-przekroczenie

Kraków, ………………..
WNIOSEK
o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu pomocy uczniom w 2013 r. –
„Wyprawka szkolna”
dotyczy ucznia klasy II-III i V szkoły podstawowej, klasy II-III i V ogólnokształcącej
szkoły muzycznej I stopnia, klasy II szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły
zawodowej, liceum ogólnokształcącym i technikum oraz klasy V ogólnokształcącej
szkoły muzycznej II stopnia, klasy V ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, klasy II
liceum plastycznego, klasy II lub VIII ogólnokształcącej szkoły baletowej, który
pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza kryterium dochodowe na
osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182, z późn. zm.), tj. 456,00 zł netto, a
dofinansowanie jest udzielane w przypadkach określonych w art. 7 ww ustawy
ucznia klasy I szkoły podstawowej oraz ucznia klasy I ogólnokształcącej szkoły
muzycznej I stopnia, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza
kryterium dochodowe na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z
dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz.
992, z późn. zm.)tj. 539 zł netto, a dofinansowanie jest udzielane w przypadkach
określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U.
z 2013 r. poz. 182, z późn. zm.).
Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….………………..….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………….....
3. Numer telefonu …………………………………………………….……………….…...
Dane dotyczące ucznia:
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………....…
2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………...…...
3.
Adres zamieszkania ………………………………………………………………….…
4. Nazwa szkoły/placówki oświatowej, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym
2013/2014: ………………………………………………………………………………
5. Klasa …………………………………………………………………………………….
2
UZASADNIENIE
/Należy opisać sytuację rodziny i uzasadnić, że w rodzinie występują przypadki określone
w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej tj. ubóstwo, sieroctwo,
bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc
w rodzinie, potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeba ochrony macierzyństwa
lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo - wychowawczych i prowadzenia
gospodarstwa domowego zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, trudności
w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczpospolitej Polskiej status uchodźcy
lub ochronę uzupełniającą, alkoholizm, narkomania, zdarzenie losowe lub sytuacja
kryzysowa, klęska żywiołowa lub ekologiczna./
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2
3
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.
U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane są
prawdziwe.
…………………….................
…………………………
(data)
(podpis wnioskodawcy)
…………………………
……………………………………
(data)
(zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica
zastępczego ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest
składany przez inną osobę)1
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb
Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. – „Wyprawka szkolna”.
…………………………
……………………………………
(data)
(podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica
zastępczego ucznia)2
1
Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny
dokument
2
Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny
dokument
3