Wniosek o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników

Załącznik nr 1
Kęty, dnia ………………..
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników
dla ucznia klasy ……….. ……………………………………………………………
(nazwa szkoły/placówki oświatowej)
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..
3. Numer telefonu …………………………………………………….………………….
II. Dane osobowe ucznia:
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
CZĘŚĆ A – dotyczy ucznia, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę nie przekracza
kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12
marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. 351,00 zł
z wyłączeniem uczniów klas I szkoły podstawowej i uczniów klasy I ogólnokształcącej szkoły
muzycznej I stopnia
III. Sytuacja rodzinna ucznia1:
Oświadczam, że rodzina ucznia składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
Lp. Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce
pracy, nauki
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu
netto w zł
(dochód
z miesiąca
poprzedzającego
złożenie
wniosku, lub
w przypadku
utraty dochodu
z miesiąca
złożenia
wniosku)
1.
2.
3.
4.
1
Nie wypełniamy ostatniej kolumny w sytuacji posiadania zaświadczenia o pobieraniu zasiłku stałego lub zasiłku
okresowego
2
5.
6.
7.
8.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):
IV. Dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu w miesiącu poprzedzającym
złożenie wniosku (zaznaczyć i załączyć do wniosku):
zaświadczenie o wysokości dochodu
zaświadczenie o korzystaniu z pomocy w formie zasiłku stałego lub okresowego
oświadczenie o wysokości dochodu
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
CZĘŚĆ B – dotyczy ucznia, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza
kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12
marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. 351,00 zł
, a dofinansowanie jest udzielane w przypadkach określonych w art. 7 ww. ustawy. z wyłączeniem
uczniów klas I szkoły podstawowej i uczniów klasy I ogólnokształcącej szkoły muzycznej I
stopnia
UZASADNIENIE
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
CZĘŚĆ C – dotyczy ucznia niepełnosprawnego
2
3
1. Nazwa i adres Instytucji wydającej orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:
………………………………………………………………………………………………….
2. Nr i data wystawienia ww. orzeczenia:
………………………………………………………………………………………………….
3. Rodzaj niepełnosprawności:
………………………………………………………………………………………………….
Proszę zaznaczyć formę odbioru świadczenia:
przelewem
Imię i nazwisko właściciela rachunku:……………………………………………………..
Nr konta bankowego:
w kasie urzędu
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r.
Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
…………………….................
…………………………
(data)
(podpis wnioskodawcy)
…………………………
……………………………………
(data)
(zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica
zastępczego ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest
składany przez inną osobę)2
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu
pomocy materialnej.
…………………………
……………………………………
(data)
(podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica
zastępczego ucznia)3
Decyzja dyrektora szkoły:
Przyznaję uczniowi …………………………………………………………………………..
pomoc finansową na zakup podręczników szkolnych do klasy …… liceum/ gimnazjum
na rok szkolny …………. / …………..
Data ……………………
2
3
Podpis dyrektora szkoły …………………………………………
Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny dokument
Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny dokument
3