Zaświadczenie potwierdzające zamiar zamieszkania w bursie

OLSZTYN
Zaświadczenie potwierdzające zamiar zamieszkania w bursie
Wypełnia kandydat do bursy
PESEL
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Powiat
Nr lokalu
Województwo
Oświadczam, że dane przedłożone w powyższej tabeli są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym
przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie w systemach informatycznych danych
zawartych w niniejszym zaświadczeniu, w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do bursy.
Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………….……….........……
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
……………..………..…….....……………....……
(data i podpis kandydata)
Wypełnia gimnazjum/szkoła ponadgimnazjalna
Potwierdza się, że kandydat wymieniony w niniejszym zaświadczeniu
Imię kandydata
Nazwisko kandydata
jest uczniem gimnazjum/szkoły ponadgimnazjalnej* i w roku
szkolnym 2014/2015 będzie uczęszczał do klasy
……………………………. .
uczestniczył w procesie rekrutacji do klasy pierwszej
gimnazjum/szkoły ponadgimnazjalnej* i został przyjęty do
szkoły.
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w bursie.
tak / nie*
tak / nie*
* – niepotrzebne skreślić
…..………………….……….......
(pieczęć adresowa szkoły)
……………………….……...……………......……………
(data, pieczęć imienna i podpis dyrektora szkoły)
Systemowa obsługa rekrutacji oświatowej NABÓR 2014
© 2003-2014 Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe