WNIOSEK o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym

. . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . .
....................................
(miejscowość, data)
(Nazwisko i imiona matki dziecka / prawnego opiekuna)
....................................
(adres zamieszkania matki dziecka / prawnego opiekuna)
....................................
(adres poczty elektronicznej)
....................................
(telefon kontaktowy)
....................................
(Nazwisko i imiona ojca dziecka / prawnego opiekuna)
....................................
(adres zamieszkania ojca dziecka / prawnego opiekuna)
....................................
(adres poczty elektronicznej)
...................................
(telefon kontaktowy)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej w Bieżyniu,
wchodzącej w skład Zespołu Szkół
i Placówek Oświatowych
w Bieżyniu
Bieżyń 111
64-010 Krzywiń
WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2016/2017
Zwracam/zwracamy ** się z prośbą o przyjęcie mojego syna/córki **:
Imię i nazwisko kandydata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jeśli kandydat nie posiada numeru PESEL, seria i numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do klasy pierwszej, w roku szkolnym 2016/2017.
Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Burmistrza Miasta i Gminy Krzywiń
wraz z poszczególną wartością punktową w postępowaniu rekrutacyjnym:
Lp.
1
Jeśli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium napisz
TAK i dołącz do wniosku zaświadczenie (kryteria wymienione w punkcie 3) czy też oświadczenie (kryteria wymienione
w punkcie 1,2 i 4) potwierdzające spełnianie tego kryterium
Kryterium
kandydat uczęszczał do przedszkola wchodzącego w skład
zespołu szkół
Zgłoszenie
kryterium
do oceny
Wartość
kryterium
w punktach
10 p
2
3
4
rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny we
wskazanej szkole podstawowej, wchodzącej w skład
zespołu szkół
miejsce pracy jednego lub obojga rodziców znajduje się na
terenie gminy Krzywiń
krewni kandydata, wspierający rodziców kandydata w
zapewnieniu mu należytej opieki, zamieszkują w obwodzie
szkoły
10 p
10 p
10 p
* Za spełnianie wszystkich wyżej wymienionych kryteriów kandydat może uzyskać max 40 pkt. O przyjęciu
dziecka spoza obwodu decyduje liczba uzyskanych punktów, w przypadku równej liczby punktów decyduje
data wpływu wniosku.
Dziecko obecnie realizuje obowiązek przygotowania przedszkolnego:
..........................................................................................
nazwa i adres placówki
Informuję/informujemy **, że szkołą obwodową dziecka jest:
...........................................................................................
nazwa i adres szkoły obwodowej
Informacje o złożenie wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej szkoły
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej
niż jednej szkoły zobowiązany jest wpisać nazwy szkoły, w kolejności od najbardziej do
najmniej preferowanych.
1. Pierwszy wybór
....................................................................................
nazwa i adres placówki
2. Drugi wybór
....................................................................................
nazwa i adres placówki
3. Trzeci wybór
....................................................................................
nazwa i adres placówki
Pouczenie:
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie
dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. Ponadto administratorem danych osobowych
zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły.
Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że dane podane w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym i „Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Niniejszym przyjmuję do wiadomości
i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w celu
przeprowadzenia procedury rekrutacji oraz w zakresie działalności dydaktyczno -wychowawczo-opiekuńczej
Szkoły Podstawowej w Bieżyniu. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Data przyjęcia wniosku
…………………………………………
Podpis rodzica/rodziców * składających
wniosek
………………………………………
………………………………………
Załączniki do wniosku:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Adnotacje Komisji Rekrutacyjnej:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Podpisy Komisji Rekrutacyjnej
∗ rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty)
sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem,
** niepotrzebne skreślić