nabór 2005 - ZSP2 "Nitki"

NABÓR 2016/2017
Powiat Nowosolski
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ
(wypełnić drukowanymi literami)
PESEL
Dane osobowe kandydata
IMIĘ
NAZWISKO
Dane gimnazjum, z którego wywodzi się kandydat
GIMNAZJUM
TELEFON KONTAKTOWY
Adres gimnazjum
GMINA
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej szkoły ponadgimnazjalnej według niżej przedstawionych preferencji:
POZYCJA
1
SZKOŁA lub ZESPÓŁ SZKÓŁ
ODDZIAŁ lub ZAWÓD
2
3
4
5
6
ZAŁĄCZNIKI: (w miejscu kratki wpisać: T – tak lub N – nie)
- zaświadczenie lekarskie (szkoła zawodowa)
- inne informacje o uczniu (sierota, wychowanek rodziny zastępczej, wychowanek placówki opiekuńczo-wychowawczej,
kandydat z opinią PPP, kandydat realizujący indywidualny program lub tok nauki)
- młodociany pracownik
………………………………………………….
PODPIS RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
……………………..………………………………..
PODPIS KANDYDATA
NABÓR 2016/2017
…………………………….
(miejscowość)
I. Imię ............................
………………………….
(data)
II. Imię .........................
Data urodzenia...................................19.......r.
Nazwisko ......................................................
PESEL | | | | | | | | | | | |
Miejsce urodzenia ..................................................... woj. ...................................................
Adres zamieszkania (aktualny) | | | - | | | |
.............................................................
ul/os. .............................................................................................................................................
Telefon dom.............................
kom................................ e-mail. ...............................................
Aktualnie jestem uczniem .............................................................. w .............................................
(nazwa gimnazjum)
Imię i nazwisko matki .....................................................................................................................
Adres zamieszkania (aktualny)
| | |-| | | |
..........................................................
ul/os. ....................................................................................................................................................
Telefon dom ..................................... kom .......................................... e-mail. .......................................
Imię i nazwisko ojca ..................................................................................................................
Adres zamieszkania (aktualny) | | | - | | | | ………………………………………….
ul/os…………………………………………………………………………………………..
Telefon dom …………………… kom………………….. e-mail …………………………
Kontakt z rodzicem/opiekunem prawnym (imię nazwisko, adres, telefon) ………………….
………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej w roku szkolnym 2016/2017
............................................
PODPIS RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
....................................
PODPIS KANDYDATA