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Reklamacja Transkrypt
wniosek - Szczecin.eu
Urząd Miasta Szczecin Biuro Prezydenta Miasta pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 020, fax: + 48 91 42 45 120 [email protected] ∙ www.szczecin.pl BPM-2 Szczecin, dnia ……………………… Nazwisko, imię lub nazwa wnioskodawcy: ...................................................................... ...................................................................... Adres ............................................................. ...................................................................... Telefon ........................................................... PESEL NIP lub - - WNIOSEK o przyznanie Patronatu Honorowego Prezydenta Miasta Szczecin lub Mecenatu Miasta Szczecin 1. Szczegółowy program, opis planowanego wydarzenia, projektu, przedsięwzięcia lub publikacji oraz główne cele: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 2. Termin i miejsce realizacji: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 3. Inni partnerzy i/lub współorganizatorzy: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Wydarzenie, projekt, przedsięwzięcie ma charakter cykliczny: □ TAK □ NIE szczegółowe informacje: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Zaangażowanie finansowe Gminy Miasto Szczecin w wydarzenie, projekt, przedsięwzięcie lub publikację: □ TAK □ NIE szczegółowe informacje: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Zasięg wydarzenia, projektu, przedsięwzięcia*: 1. Międzynarodowy 2. Ogólnopolski 3. Regionalny 4. Lokalny Proszę o wydanie certyfikatu potwierdzającego nadanie Patronatu Honorowego lub Mecenatu Miasta: - w formie drukowanej □ TAK □ NIE - w formie elektronicznej □ TAK □ NIE i przesłanie na adres mailowy ................................................................... ………………………………………… (podpis wnioskodawcy) *-niepotrzebne skreślić
