(SGA), oraz Ocenę ryzyka związanego ze stanem odżywienia

SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU
OCENA RYZYKA ZWIĄZANEGO ZE STANEM
ODŻYWIENIA
ODŻYWIENIA
(SGA)
(NUTRITIONAL RISK SCORE, NRS)
Załącznik nr 7a do Zarządzenia nr 69/2009/DSOZ
Załącznik nr 7b do Zarządzenia nr 69/2009/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 3 listopada 2009 r.
z dnia 3 listopada 2009 r.
I. WYWIAD
I. POGORSZENIE STANU ODŻYWIENIA
1. Wiek ……. (lat),wzrost…….. (cm), masa ciała ……….. (kg),
Brak = 0 (pkt.)
płeć
K
2. Zmiana masy ciała
Lekkie = 1 (pkt.)
M
Średnie = 2 (pkt.)
zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach:
□ bez zmian
utrata masy ciała > 5% w ciągu 2 miesięcy
lub BMI 18,5-20,5 +zły stan ogólny lub spożycie
□ zmniejszenie
3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów
□ bez zmian
utrata masy ciała > 5 % w ciągu 3 miesięcy
lub spożycie pokarmu 50-75% w ostatnim tygodniu
utrata masy w ostatnich 6 miesiącach …..… (kg) ………..(%)
□zwiększenie
prawidłowy stan odżywienia
pokarmu 25-50% potrzeb w ostatnim tygodniu
Ciężkie = 3 (pkt.) utrata masy ciała > 5 % w ciągu 1 miesiąca
□ zmiany: czas trwania (…..tygodnie)
lub BMI <18,5 + zły stan ogólny lub spożycie
rodzaj diety:
pokarmu 0-25% potrzeb w ostatnim tygodniu
□ zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych
□ dieta płynna kompletna □ dieta płynna hipokaloryczna
□ głodzenie
4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego
□ wymioty
nudności
II. NASILENIE CHOROBY (ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE)
Brak = 0 (pkt.) zwykłe zapotrzebowanie
(utrzymujące się ponad 2 tygodnie)
□ bez objawów □
□ biegunka
□
Nasilenie: …………… (pkt.)
Lekkie = 1 (pkt.) np. złamanie uda, choroby przewlekłe
(zwłaszcza powikłane) - marskość wątroby,
jadłowstręt
POChP, radioterapia
5. Wydolność fizyczna
Średnie = 2 (pkt.)
□ bez zmian
□ zmiany: czas trwania (……. tygodnie)
rodzaj: □ praca w ograniczonym zakresie □ chodzi □ leży
rozległe operacje brzuszne, udar mózgu,
chorzy w wieku podeszłym - leczenie przewlekłe,
pooperacyjna niewydolność nerek, chemioterapia
Ciężkie = 3 (pkt.) uraz głowy, przeszczep szpiku,
6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze.
chory w oddziale intensywnej terapii
wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z chorby
□ brak
□mały
□
średni
□ duży
II. BADANIA FIZYKALNE
Nasilenie: …………… (pkt.)
Jeżeli wiek chorego przekracza 70 lat + 1 pkt.
NALEŻY OKREŚLIĆ STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA
(….. . 0 -bez zmian, 1-lekki, 2 - średni, 3 - ciężki)
…... utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem
trójgłowym i na klatce piersiowej
…... zanik mięśni (czworogłowy, naramienny)
…… obrzęk nad kością krzyżową
Suma punktów: …………… (pkt.)
III. WYNIK
≥3 - wskazane leczenie żywieniowe
<3 - rozważ postępowanie zachowawcze,
powtórz badanie za tydzień.
…… obrzęk kostek
…... wodobrzusze
III. SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA
(SGA)
□ prawidłowy stan odżywienia
□ podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego
stopnia
□ wyniszczenie
□ duże ryzyko niedożywienia
Podpis i pieczęć lekarza leczącego
Podpis i pieczęć lekarza leczącego
Podpis i pieczęć członka zespołu żywieniowego
Podpis i pieczęć członka zespołu żywieniowego