POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
Załącznik nr 1
do Uchwały Nr XVIII/88/2016 Rady Gminy Przeworsk z dnia 23 maja 2016r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
- nieruchomości w Gminie Przeworsk, na których zamieszkują mieszkańcy
ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 250 z późn. zm.)
Składający:
właściciel nieruchomości zamieszkałej na terenie Gminy Przeworsk
Miejsce składania:
Biuro Obsługi Interesanta, Urząd Gminy Przeworsk ul. Bernardyńska 1a
Podstawa prawna:
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
WÓJT GMINY PRZEWORSK
UL. BERNARDYŃSKA 1A
37-200 PRZEWORSK
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ pierwsza deklaracja
□ zmiana danych w deklaracji
□ korekta
W przypadku pierwszej deklaracji podać datę od kiedy powstały na nieruchomości
odpady……………………………………..(dzień-miesiąc-rok)
W przypadku zmiany danych podać datę powstania zmiany………………………(dzień-miesiąc-rok)
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ Właściciel
□ Współwłaściciel
□ Zarządca
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
3. Nazwisko
□ Posiadacz
□ Inny
4. Imię/Imiona
5. Data urodzenia
6. PESEL
7. Telefon(fakultatywnie)
8. Imię ojca
9. Imię matki
10.Email (fakultatywnie)
13. REGON
14. Telefon/ Email (fakultatywnie)
D.2. Pozostałe podmioty
11. Imię i nazwisko/ Pełna nazwa
12. NIP
D.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby
15. Kraj
16. Województwo
17. Powiat
18. Gmina
19. Ulica
20. Nr domu
22. Miejscowość
23. Kod pocztowy
24. Poczta
21. Nr lokalu
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
25.Miejscowość
26. Nr domu
27. Nr lokalu
28. Nr działki
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
29. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje
……………. osób (podać liczbę mieszkańców)
30. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób:
□ selektywny
a)
…………………….
(liczba osób 1-4)
X
□ nieselektywny (zmieszany)
…………………………….. = ................................................
(stawka opłaty za jedną osobę)*
(iloczyn liczby osób i stawki opłaty)
* Stawka opłaty za osobę określona w uchwale Rady Gminy Przeworsk w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenie stawki takiej opłaty.
b) Miesięczna stawka opłaty od gospodarstwa *(zł)………………………………………....
(dla nieruchomości zamieszkiwanej przez 5 i więcej osób w gospodarstwie)
* Stawka opłaty za osobę określona w uchwale Rady Gminy Przeworsk w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenie stawki takiej opłaty.
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi
wynosi………………………………….. zł
( słownie )……………………………………………………………………………………………………………………..)
31. Oświadczam, że bioodpady będę gromadzić w kompostowniku na powierzchni działki, a uzyskany kompost będę
wykorzystywać na własne potrzeby na mojej posesji jednorodzinnej, zagrodowej lub rekreacyjnej :
□ tak
□ nie
UWAGI:
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJACEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością.
Data
Czytelny podpis(z podaniem imienia i nazwiska)
H.
ADNOTACJE ORGANU
POUCZENIE
1.W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach miesięcznej opłaty lub wpłacania jej w niepełnej
wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy
z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012r.1015,z późn. zm.)
2.Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Urzędu Gminy Przeworsk deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego
mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
3.W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć do Urzędu Gminy Przeworsk nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym
nastąpiła zmiana.
4.Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami może być składana za pomocą środków komunikacji
elektronicznej.
5.Nr konta bankowego na które należy uiszczać opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel
nieruchomości uzyska wraz z informacją o terminach częstotliwości wpłat zgodnie z uchwałą Rady Gminy Przeworsk.
6.Opis selektywnego gromadzenia odpadów znajduje się w obowiązującym Regulaminie utrzymania czystości i porządku
na terenie Gminy Przeworsk i jest dostępny na stronie internetowej Urzędu.