Angielski na luzie, krok po kroku - cierpliwie

Numer wniosku (wypełnia szkoła Teddy Bear)
ANL - _____ / 13
Formularz zgłoszeniowy
do udziału w bezpłatnym kursie języka angielskiego
organizowanym w ramach projektu
„Angielski na luzie, krok po kroku – cierpliwie”
w roku szkolnym 2013/2014
Data i godzina wpłynięcia formularza do biura projektu: ____/____/2014, godz.: _______
Osoba przyjmująca ankietę: ________________________________________________
Czy spełnia kryteria?
(wypełnia szkoła Teddy Bear)
Imię i nazwisko
Wnioskodawcy:
Powiat:
tarnowski
brzeski
dąbrowski
TAK / NIE
Wiek:
TAK / NIE
Wykształcenie:
Status zawodowy:
TAK / NIE
Sprawowanie opieki nad
dzieckiem do 7. r.ż.:
Niskie dochody:
Wykształcenie niższe niż
średnie:
zatrudniony
bezrobotny
nieaktywny zawodowo
ZAŚW. Z UP!
TAK / NIE
3 pkt / 0 pkt
TAK / NIE
2 pkt / 0 pkt
TAK / NIE
2 pkt / 0 pkt
Dodatkowe punkty:
Preferowany kurs:
240h – A1+A2
240h – B1+B2
60h – A2
Teddy Bear - Szkoła Języków Obcych
33-100 Tarnów, ul. Krakowska 2
tel. 14 628 64 00, kom. 730 570 953
e-mail: [email protected]
120h – A2
120h – B2
Godziny otwarcia sekretariatu:
pn – pt: od 10:00 do 20:00
sob:
od 9:00 do 14:00
www.teddybear.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ I WNIOSKU - DANE OSOBOWE
1. Imię i nazwisko: _____________________________________________
___________
2. PESEL:
3. Data urodzenia:
________________________________________________________
Miejsce urodzenia: _______________________________________________________
4. Dokument tożsamości:
Nazwa:
________________________________________________________
Wydany przez:
________________________________________________________
Seria: ___________________ Numer: ________________________________________
5. Adres zameldowania:
Ulica ______________________________________ Nr domu ______ Nr lokalu ______
Kod pocztowy _________________ Poczta ____________________________________
Miejscowość ___________________________ Gmina ____________________________
Powiat ___________________________ Województwo ___________________________
6. Adres do korespondencji: (proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Ulica ______________________________________ Nr domu ______ Nr lokalu ______
Kod pocztowy _________________ Poczta ____________________________________
Miejscowość ___________________________ Gmina ____________________________
Powiat ___________________________ Województwo ___________________________
7. Telefon kontaktowy (obowiązkowo):
Tel. stacjonarny ______________________
8. E-mail:
Tel. komórkowy ______________________
______________________________________________________________
Oświadczenie dotyczące wieku Wnioskodawcy:
Niniejszym oświadczam, że na dzień składania wniosku mam ukończone ______ lat(a) i tym
samym spełniam kryterium formalne wieku*, będące jednym z warunków dopuszczenia do
udziału w projekcie „Angielski na luzie, krok po kroku – cierpliwie”.
……………………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
* W projekcie mogą brać udział wyłącznie osoby w wieku 25 – 64 lat.
2
Oświadczenie dotyczące miejsca zamieszkania Wnioskodawcy:
Niniejszym oświadczam, że jestem mieszkańcem powiatu (proszę zaznaczyć właściwe):
tarnowskiego
dąbrowskiego
brzeskiego
gminy: _________________________________ sołectwa: ________________________
i tym samym spełniam kryterium formalne miejsca zamieszkania*, będące jednym
z warunków dopuszczenia do udziału w projekcie „Angielski na luzie, krok po kroku –
cierpliwie”.
……………………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
* W projekcie mogą brać udział wyłącznie osoby zamieszkałe na terenie gmin wiejskich lub miejskowiejskich (miasta do 50 000 mieszkańców) z powiatów tarnowskiego, dąbrowskiego i brzeskiego
województwa małopolskiego.
CZĘŚĆ II WNIOSKU – POSIADANE WYKSZTAŁCENIE
1. Wykształcenie (proszę zaznaczyć najwyższe posiadane wykształcenie):
brak formalnego wykształcenia
podstawowe
gimnazjalne
zasadnicze zawodowe
średnie ogólnokształcące
średnie zawodowe
policealne (z wyłączeniem kolegiów)
ukończyłem/-am kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych,
kolegium pracowników służb społecznych
wyższe licencjackie lub inżynierskie
wyższe magisterskie
wyższe ze stopniem naukowym co najmniej doktora
inne – jakie? (proszę podać): _______________________________________________
Oświadczenie dotyczące wykształcenia Wnioskodawcy:
Niniejszym oświadczam, że najwyższym posiadanym przeze mnie wykształceniem jest
wykształcenie ______________________________________________________________
i tym samym spełniam kryterium formalne poziomu wykształcenia*, będące jednym
z warunków dopuszczenia do udziału w projekcie „Angielski na luzie, krok po kroku –
cierpliwie”.
……………………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
* W projekcie mogą brać udział wyłącznie osoby posiadające wykształcenie co najwyżej średnie.
3
CZĘŚĆ III WNIOSKU – INFORMACJE DODATKOWE
1. Sytuacja zawodowa
Czy jest Pan / Pani (proszę zaznaczyć właściwe):
osobą zatrudnioną
osobą bezrobotną*
osobą nieaktywną zawodowo**
* WYJAŚNIENIE: Osobą bezrobotną (o statusie bezrobotnego) jest osoba, która jest zarejestrowana
we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy.
UWAGA! Osoby bezrobotne muszą dołączyć do wniosku stosowne zaświadczenie z Urzędu
Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej!
** WYJAŚNIENIE: Osobą nieaktywną zawodowo jest osoba pozostająca bez zatrudnienia (osoba
w wieku 15-64 lat niezatrudniona, nie wykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która
jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.
Oświadczenie o sytuacji zawodowej Wnioskodawcy:
Niniejszym oświadczam, że jestem osobą ________________________________________
zgodnie z właściwymi przepisami prawa krajowego i definicją PO KL.
……………………………………….
……………………………………….
(miejscowość, data)
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
2. Sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem / dziećmi w wieku do 7 r.ż.
Czy sprawuje Pan / Pani osobistą opiekę nad dzieckiem / dziećmi w wieku do 7 r. ż.?
(proszę zaznaczyć właściwe):
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wypełnić poniższe oświadczenie.
Oświadczenie o sprawowaniu osobistej opieki
nad dzieckiem / dziećmi w wieku do 7 r.ż. przez Wnioskodawcę:
Niniejszym oświadczam, że sprawuję osobistą opiekę nad dzieckiem / dziećmi w wieku
do 7 r. ż. (proszę podać ilość i wiek dzieci do 7 r.ż.):
- I dziecko:
syn
córka
wiek dziecka: __________________
- II dziecko:
syn
córka
wiek dziecka: __________________
- III dziecko:
syn
córka
wiek dziecka: __________________
……………………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
4
3. Sytuacja materialna
Czy znajduje się Pan / Pani w trudnej sytuacji materialnej*?
(proszę zaznaczyć właściwe):
TAK
NIE
* WYJAŚNIENIE: Za trudną sytuację materialną uznaje się dochód nie przekraczający miesięcznie w
przeliczeniu na jednego członka rodziny kwoty 539 zł netto – na podstawie dochodu osiągniętego w
roku kalendarzowym 2012. Dochód rodziny ustala się w oparciu o Ustawę z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn.zm.)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wypełnić poniższe oświadczenie.
Oświadczenie o wysokości dochodu Wnioskodawcy:
Ja, niżej podpisany/-a oświadczam, że miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego
członka mojej rodziny w roku kalendarzowym 2012 był nie wyższy niż 539,00 zł.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane
są zgodne z prawdą.
……………………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
CZĘŚĆ IV WNIOSKU – ZNAJOMOŚĆ J. ANGIELSKIEGO I WYBÓR KURSU
1. Znajomość języka angielskiego
(proszę zaznaczyć twierdzenie najlepiej opisujące Pana / Pani znajomość j. angielskiego):
nigdy nie uczyłem się / nie uczyłam się j. angielskiego
uczyłem się / uczyłam się j. angielskiego, ale niewiele już pamiętam
posiadam podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu niższym (ukończony poziom
A1/A1+ według ESOKJ*)
posiadam podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu wyższym (ukończony poziom
A2 według ESOKJ)
posiadam średniozaawansowaną znajomość j. angielskiego w stopniu niższym
(ukończony poziom B1 według ESOKJ)
posiadam średniozaawansowaną znajomość j. angielskiego w stopniu wyższym
(ukończony poziom B2 według ESOKJ)
posiadam zaawansowaną znajomość j. angielskiego (poziom C1 / C2 według ESOKJ)
* Szczegółowe informacje na temat poziomów biegłości językowej według ESOKJ dostępne są na
stronie internetowej szkoły Teddy Bear: www.teddybear.pl
3. Preferowany kurs języka angielskiego, w którym Wnioskodawca w przypadku
zakwalifikowania do udziału w projekcie będzie uczestniczyć*.
W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie „Angielski na luzie, krok po kroku
– cierpliwie” zgłaszam chęć uczestnictwa w następującym kursie (proszę zaznaczyć):
5
240-godzinny kurs języka angielskiego na poziomie B1+B2
(kurs przeznaczony dla osób posiadających podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu
wyższym – ukończony poziom A2 według ESOKJ);
120-godzinny kurs języka angielskiego na poziomie A2
(kurs przeznaczony dla osób posiadających podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu
niższym – ukończony poziom A1 według ESOKJ);
60-godzinny kurs języka angielskiego na poziomie A2
(kurs przeznaczony dla osób posiadających podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu
niższym – ukończony poziom A1/A1+ według ESOKJ);
* O przyjęciu na dany kurs – za wyjątkiem kursu dla osób początkujących - decydować będzie wynik
testu z j. angielskiego, jaki zostanie przeprowadzony w trakcie rekrutacji.
CZĘŚĆ V WNIOSKU – OŚWIADCZENIE KOŃCOWE
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem/-am się z warunkami przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego
i warunkami realizacji projektu „Angielski na luzie, krok po kroku - cierpliwie” i akceptuję je.
2. Zgodnie z podanymi kryteriami formalnymi jestem uprawniony/-a do uczestnictwa
w projekcie.
3. Zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Jestem świadomy/-a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
W związku z przystąpieniem do projektu:
a) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
realizacji projektu „Angielski na luzie, krok po kroku – cierpliwie” zgodnie z Ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn.
zm.) oraz na zbieranie ich do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu
Społecznego, w celu monitoringu i ewaluacji projektu systemowego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Studium Nauczania Języków Obcych
„Tedy Bear”, 33-100 Tarnów, ul. Krakowska 2, a w przypadku uzyskania wsparcia również
Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki – Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego, 00-926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4.
Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych, o których mowa w punkcie a)
w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
b) Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych w trakcie oraz po zakończeniu udziału
w projekcie, których celem będzie m. in. bieżący monitoring oraz ocena projektu.
c) Oświadczam, że zostałem poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Instytucję
Zarządzającą.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek
odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
projektu.
Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww.
dane są zgodne z prawdą.
……………………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
6