Wniosek o gwarancję kontraktową

Firma & Planowanie
UNIQA
Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 77 430
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000001201
Udzielenie gwarancji
Wniosek
FKW należytego wykonania kontraktu
FKW/FKP/FKZ
FKP usunięcia wad i usterek
FKZ zwrotu zaliczki
Przedstawicielstwo UNIQA TU S.A. w
pieczęć Ubezpieczającego
Wszystkie rubryki wniosku winny zostać wypełnione bądź opatrzone tekstem „nie dotyczy”
Zobowiązany
(Wnioskujący)
Pełna nazwa
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr
Numer PKD
REGON
NIP
Osoba do kontaktu, telefon oraz adres e-mail
Informacje
o kontrakcie
Nazwa i adres Beneficjenta (Zamawiającego):
Przedmiot kontraktu:
Nr konraktu
Data rozpoczęcia realizacji kontraktu
Data zawarcia kontraktu
dzień, miesiąc, rok
dzień, miesiąc, rok
Termin zakończenia kontraktu
Wartość kontraktu
dzień, miesiąc, rok
Czy wadium było zabezpieczone gwarancją UNIQA TU S.A.
tak
nie
Czy Wnioskujący realizował dotychczas kontrakty na rzecz w/w Zamawiającego
tak
nie
Czy w ramach realizacji w/w kontraktu Wnioskujący będzie korzystał z usług podwykonawców
tak
nie
Podwykonawca
udział w %
zabezpieczenia od podwykonawcy
(np. weksle, poręczenia, gwarancje)
1.
2.
3.
Opis gwarancji
FKW Gwarancja należytego wykonania kontraktu
zł Początek okresu gwarancyjnego
Suma gwarancyjna
dzień, miesiąc, rok
FKP Gwarancja usunięcia wad i usterek
Koniec okresu gwarancyjnego
zł Początek okresu gwarancyjnego
Suma gwarancyjna
dzień, miesiąc, rok
FKZ Gwarancja zwrotu zaliczki
Koniec okresu gwarancyjnego
zł Początek okresu gwarancyjnego
Suma gwarancyjna
Załączniki do wniosku
dzień, miesiąc, rok
dzień, miesiąc, rok
Koniec okresu gwarancyjnego
dzień, miesiąc, rok
kontrakt lub projekt kontraktu
zaświadczenie z ZUS
zaświadczenie z urzędu skarbowego
protokół odbioru
dzień, miesiąc, rok
aktualne sprawozdania finansowe
opinie bankowe
inne
Wnioskujący oświadcza, że od czasu złożenia Wniosku o zawarcie umowy o gwarancje kontraktowe nie zmieniła się sytuacja ekonomiczno - finansowa oraz prawna Zobowiązanego, a dane będące w posiadaniu UNIQA TU S.A. odzwierciedlają bieżący stan faktyczny.
Oświadczenie Zobowiązanego
1. Odpowiedzi na pytania umieszczone we wniosku udzielono zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, iż w stosunku do Zobowiązanego nie otwarto likwidacji ani nie ogłoszono upadłości.
3. Znane mi są konsekwencje udzielania nieprawdziwych bądź niepełnych informacji we wniosku i dokumentach do niego załączonych
4. Ogólne Warunki Umów o Gwarancje Ubezpieczeniowe zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 111/2005 z dnia 28.07.2005 r.
UNIQA wz. 7055
oraz stosownie do moich potrzeb właściwe Szczególne Warunki Umów o gwarancje zostały mi doręczone - wniosek niniejszy wypełniłem po zapoznaniu się z w/w OWU oraz SWU
data i podpis osoby przyjmującej wniosek
właściwe zakreślić
miejscowość, data
pieczęć i podpis Zobowiązanego