formularz wniosku

.........................................
imię i nazwisko
..................................................
miejscowość, data
.........................................
ulica, nr
.........................................
kod pocztowy i miejscowość
.........................................
nr telefonu
Wójt Gminy Czerwonak
ul. Źródlana 39
62-004 Czerwonak
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA UTRZYMYWANIE PSA RASY UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ
Zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ochronie zwierząt (Dz.U.2013.856)
proszę
o
udzielenie
zezwolenia
na
utrzymywanie
psa
rasy
..............................................................................
uznawanej za agresywną na podstawie
rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003r. w sprawie
wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz.U.2003.77.687).
1. Pochodzenie psa: ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Rok urodzenia psa ............ 3. Płeć psa ...................... 4. Imię psa .....................................
5. Sposób oznakowania .............................................................................................................
6. Informuję, że pies utrzymywany jest w miejscu mojego zamieszkania (jw.) lub w ...............
....................................................................................................................................................
(podać adres przebywania psa)
*7. Oświadczam , że pies utrzymywany jest :
a) w zabudowie wielorodzinnej ( w bloku),
b) na nieruchomości wyposażonej w :
-budę – (podać wielkość i materiał z jakiego jest wykonana) ..............................................
..............................................................................................................................................
-kojec – (podać wielkość i materiał z jakiego został wykonany) ..........................................
..............................................................................................................................................
-inny sposób utrzymywania psa............................................................................................
..............................................................................................................................................
Załączniki:
F-KI/WKŚ-5/01/wyd.1/zmiana:1
1
- metryka psa,
- kserokopia aktualnego świadectwa szczepienia psa przeciwko wściekliźnie,
- dowód wpłaty opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia w wysokości 82 zł na konto Urzędu
Gminy Czerwonak nr 48 1020 4027 0000 1202 1192 8431 z zaznaczeniem, że jest to opłata za
wydanie decyzji zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną.
.............................................
podpis właściciela psa
* niepotrzebne skreślić
F-KI/WKŚ-5/01/wyd.1/zmiana:1
2