wniosek o dofinansowanie zabiegu

Załącznik nr 1 do Programu
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZABIEGU WETERYNARYJNEGO W RAMACH PROGRAMU
OPIEKI
NAD
ZWIERZĘTAMI
BEZDOMNYMI
ORAZ
ZAPOBIEGANIA
BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE MIASTA I GMINY WYSOKA.
1.Imię i nazwisko właściciela zwierzęcia:
…………………………………………………………………………………………………..
2.Adres zamieszkania właściciela zwierzęcia, numer telefonu:
…………………………………………………………………………………………………..
3.Gatunek zwierzęcia kot, pies*, maść, imię, płeć.
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
rodzaj wykonywanego zabiegu (sterylizacja, kastracja*).
4. Dołączam kserokopię dowodu zapłaty podatku od posiadania psa/dowodu zwolnienia z
podatku od posiadania psa, oraz wykonania zaszczepienia psa w kierunku wścieklizny w
bieżącym roku.
5.Zobowiązuję się do opłacenia lekarzowi weterynarii 50% kosztów zabiegu
sterylizacji/kastracji
w
kwocie
……………………
zł
(słownie:
……………………………………………….. ), oraz do szczególnej opieki nad zwierzęciem
w okresie pozabiegowym.
6. Oświadczam, że jestem właścicielem/ką zwierzęcia i zapoznałem/am się z Programem
opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie
Miasta i Gminy Wysoka.
7. Oświadczam, działając w imieniu własnym, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 1 i art. 27 ust. 2
pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r.Nr
101, poz. 926 ze zm.), że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb wynikających z realizacji Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz
zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Miasta i Gminy Wysoka.
………………………..
Miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
podpis właściciela zwierzęcia