Oświadczenie - Urząd Miasta i Gminy Miłomłyn

Oświadczenie dotyczące wykonania zabiegu weterynaryjnego w ramach
Programu
opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności
zwierząt na
terenie Miasta i Gminy Miłomłyn.
1. Właściciel / Opiekun zwierzęcia
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
2. Adres zamieszkania właściciela / opiekuna zwierzęcia, numer
telefonu………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…..
3. Gatunek zwierzęcia kot*/pies*/ślepy miot*, maść , płeć, nr identyfikacyjny
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……..........................................................................................
4. Rodzaj wykonanego zabiegu sterylizacja*/kastracja*/uśpienie ślepego miotu*/
5. Dołączam kserokopię wykonania zaszczepienia psa przeciw wściekliźnie w
bieżącym roku oraz opłatę za posiadanie psa (jeżeli zabieg dotyczy kastracji/sterylizacji psa).
6. Potwierdzam opłacenie lekarzowi weterynarii 50% kosztów wykonanych zabiegów
sterylizacji*/kastracji*/ w kwocie ………….....słownie......................................:
……………………………………………………………………………............
oraz zobowiązuję się do szczególnej opieki nad zwierzęciem w okresie po zabiegu.
(Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w oświadczeniu dla potrzeb
wynikających z realizacji Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności
zwierząt na terenie Miasta i Gminy Miłomłyn zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz.926 z późn.zm).
Podpis właściciela zwierzęcia………………………………………………………….............
Miejscowość, data…………………...............................................................................