ZAŚWIADCZENIE (Certificate) Niniejszym zaświadcza się, że Pan

ZAŚWIADCZENIE
(Certificate)
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani ……………………………………………………
This is to certify that Mr /Mrs
posiadający/posiadająca świadectwo operatora urządzeń radiowych Nr ……………………
the holder of a radio operator’s certificate no.
w okresie
od ……….....…….. do ……..…….....…
in the period
from
to
wykonywał/wykonywała funkcje operatora odpowiedzialnego za radiokomunikację na
wypadek zdarzeń niebezpiecznych
was designated as having primary responsibility for distress and safety communications
na statku (nazwa statku) ………………………………………….
on board of the ship (name of the ship)
Armator ………………………………………………..…………..
shipowner (operator)
Kapitan (imię i nazwisko) ………………………………………….
ship’s master (name and surname)
Niniejszym oświadczam pod groźbą odpowiedzialności karnej, że informacje powyższe są prawdziwe
(poprawne i kompletne), według mojej najlepszej wiedzy.
I hereby certify under threat of criminal responsibility that the above information is true (correct and complete)
to the best of my knowledge.
………………………..
Data wydania
Date of issue
…………………………………………..
Podpis kapitana i pieczęć statku
Signature of the ship’s master and ship seal