KARTA UCZESTNIKA OBOZU

V. Potwierdzenie pobytu na obozie
Kierownik obozu potwierdza, że uczestnik wziął udział w całym obozie/uczestnik opuścił
obóz/zimowisko/kolonię w terminie wcześniejszym * w dniu (data) …………………………….,
przebywając na nim …………. dni z powodu …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..
Pieczęd organizatora
KARTA UCZESTNIKA OBOZU
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uwagi o pobycie ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka, proszę wypełnid drukowanymi literami
Obóz ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………..
…….………………………………….
(miejscowośd, data)
podpis kierownika obozu
Miejsce …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czas trwania: od …………………………… do: ………………………………………….
VI. Informacje o udzielonej w trakcie obozu pomocy lekarskiej
Zachorowanie, urazy, leczenie (wypełnia lekarz podczas wizyty)
…………………………………………..
…….………………………………….
(miejscowośd, data)
podpis lekarza
UWAGA !!! BARDZO WAŻNE
UPOWAŻNIAM ………………………………………………………………………………………………………………………………
LEGITUMUJĄCEGO SIĘ DOWODEM OSOBISTYM NR ……………………………………………………………………….
ZAMIESZKAŁEGO …………………………………………………………………………………………………………………………….
DO ODBIORU MOJEGO DZIECKA NA ZBIÓRCE LUB OBOZU
………………………………………………..
Podpis rodzica lub opiekuna
*Niepotrzebne skreślid
1.
2.
3.
4.
5.
Data urodzenia dziecka …………………………………… PESEL ……………………………………………………
Nr ubezpieczenia społecznego ………………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania dziecka ……………………………………………………………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców lub opiekunów ……………………………………………………………………..
Adres rodziców lub opiekunów w czasie pobytu dziecka na obozie ………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
tel. dom. ……………………………….., praca …………………………………, komórka …………………………
Nr polisy ………………………………………………………
KARTA ZDROWIA DZIECKA
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Nazwa ubezpieczyciela ………………………………………………………………..
Informacja rodziców lub opiekunów o dziecku dla kierownika obozu, kadry pedagogicznej i
służby zdrowia (proszę udzielid niezbędnej informacji)
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………… Grupa krwi …………………..….............................
Przebyte choroby (podad w którym wieku życia) odra …………. ospa wietrzna …………. świnka ……………..
szkarlatyna ………. choroby nerek (jakie) …………… WZW (jakie – A, B czy C) ………………. Jeżeli B lub C to
czy jest nosicielem antygenu ……..…… choroby reumatyczne …….. astma ………... padaczka …………. Inne
(podad trwające choroby przewlekłe) ………………………………………………………………..…………………………
U dziecka występują *: drgawki, utrata przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, bole głowy,
lęki nocne, trudności w zasypianiu, moczenie, bule brzucha, krwawienie z nosa, angina, duszności, bóle
stawów, wymioty, inne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Czy dziecko w ostatnim roku przyjmowało antytoksynę przeciwtężcową – jeśli tak to kiedy
………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko w ostatnim roku przebywało w szpitalu – jeśli tak podad przyczynę i kiedy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….….
Dziecko jest uczulone na ……………………………………………………………………………………..………….…………..
Dziecko winno stale nosid okulary, aparat ortodontyczny, inne
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…...…….. *
Jazdę samochodem znosi dobrze/źle*
Inne informacje zdrowotne ……………………………………………………………….…………………………….………….
Dziecko na stałe zażywa leki (podad nazwę leku i zalecone dawkowanie)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Dziecko ze względów zdrowotnych nie spożywa następujących produktów
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..…
Istnieją orzeczone przez Sąd ograniczenia prawne kontaktu dziecka z
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..….
Inne ważne informacje o dziecku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i
operacje oraz wyrażam zgodę na udzielanie kadrze obozu wszelkich informacji o stanie zdrowia
dziecka. Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o dziecku które mogą pomóc
organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie
odpowiedzialnośd za skutki znanych nam a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do
wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli opieki medycznej, podczas pobytu nie może posiadad ani
zażywad żadnych leków.
…………………………………
Miejscowośd, data
……………………………………………………
podpis rodzica lub opiekuna
II. Pieczęd szkoły (w przypadku objęcia dziecka ubezpieczeniem NNW na okres wakacji
proszę wpisad nr polisy i nazwę ubezpieczyciela)
…………………………………………………..
Pieczęd szkoły
III. Orzeczenie lekarskie
Po zbadaniu dziecka:
Wyraża zgodę na udział dziecka w obozie/kolonii/zimowisku
Nie wyrażam zgody na udział dziecka w obozie/kolonii/zimowisku*
Dodatkowo wskazuję i zalecam:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………….
……………………………………..
(miejscowośd, data)
podpis i pieczęd lekarza
IV. Informacje pielęgniarki szkolnej
Wzrost ………. cm, waga ……….. kg, grupa dyspanseryjna …………………………………………….,
szczepienia ochronne (podad rok) ospa ……….., błonica ………………. , BCG ……………………,
Dur ………….. , wzw ……………., polio (typ) ……………., tężec ……………., inne……………………..,
stan czystości skóry …………………………………, włosów …………………………………… .
………………………………………….
…..……………………………………..
(miejscowośd, data)
podpis i pieczęd pielęgniarki