POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCIEIEL

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCIEIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
Załącznik nr 1 do Uchwały nr XIV/136/2016
Rady Gminy Lisia Góra
z dn. 03.03.2016 roku
DEKLARACJA A
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2013r. poz. 1399 z późn. zm. )
Składający: właściciel nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach
Miejsce składania: Urząd Gminy Lisia Góra ul. 1 maja 7, 33-140 Lisia Góra
I.
CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (należy zaznaczyć właściwy kwadrat i wpisać żądane dane)
3.
1.
deklaracja zmieniająca
pierwsza deklaracja ____ - ____ - _______
data złożenia deklaracji
2.
korekta deklaracji
____ - ____ - _______
data złożenia korekty deklaracji
I
II
III
VII
VIII
IV
IX
V
X
VI
XI
XII
(należy zaznaczyć miesiąc, w którym nastąpiła zmiana danych)
II.
PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
II.1
4.
RODZAJ PODMIOTU (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
właściciel
II.2
5.
współwłaściciel
6.
użytkownik
7.
najemca - dzierżawca
inny
DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
9. Imię
10. Nazwisko
11. Pesel
12. Nr telefonu kontaktowego
II.3
8.
ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
13. kraj
14. województwo
16 gmina
17. ulica (pełna nazwa)
18. nr domu
19. nr lokalu
20 miejscowość
15. powiat
21. kod pocztowy
ADRES KORESPONDENCYJNY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (należy wypełnić w przypadku, gdy adres jest
inny niż adres wskazany w części II.3)
22. kraj
23. województwo
24. powiat
II.4
25. gmina
26. ulica (pełna nazwa)
27 miejscowość
28. nr domu
29. numer lokalu
30. kod pocztowy
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCIEIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
III.
NIERUCHOMOŚĆ DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA
III.1
ADRES NIERUCHOMOŚCI DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA
31. Miejscowość
32. ulica (pełna nazwa)
33. nr domu
34. nr lokalu
35. nr działki/działek; obręb
IV.
III.2
SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
36.
odpady zbierane selektywnie
37.
odpady nie zbierane selektywnie
OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
38. Oświadczam, że w gospodarstwie domowym* na terenie nieruchomości wskazanej w części III.1 niniejszej
deklaracji zamieszkuje
……………………………………………………..
(należy podać liczbę mieszkańców)
* Za gospodarstwo domowe uważa się zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionych mieszkających razem i wspólnie utrzymujących się
39. W związku z powyższym wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
wynosi: *………………………………….. zł
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od gospodarstwa domowego ustalona
uchwałą nr V/37/2015 z dnia 31.03.2015 Rady Gminy Lisia Góra z późn. zm. wynosi:
Przy selektywnej zbiórce odpadów:
dla gospodarstw 1 osobowych – 10 zł
dla gospodarstw 2 osobowych – 15 zł
dla gospodarstw 3 osobowych – 20 zł
dla gospodarstw 4 osobowych – 24 zł
dla gospodarstw 5 osobowych – 28 zł
dla gospodarstw 6 osobowych – 32 zł
dla gospodarstw 7 osobowych – 36 zł
dla gospodarstw 8 osobowych i więcej – 40 zł
nieselektywnej zbiórce odpadów:
dla gospodarstw 1 osobowych – 18 zł
dla gospodarstw 2 osobowych – 24 zł
dla gospodarstw 3 osobowych – 32 zł
dla gospodarstw 4 osobowych – 39 zł
dla gospodarstw 5 osobowych – 42 zł
dla gospodarstw 6 osobowych – 48 zł
dla gospodarstw 7 osobowych – 54 zł
dla gospodarstw 8 osobowych i więcej – 60 zł
* w zależności od wpisanego w pozycji 36 lub 37 sposobu zbierania odpadów wpisać stawkę opłaty
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCIEIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
V.
PODPIS/Y SKŁADAJĄCEGO/YCH DEKLARACJĘ
………………………………………….
(miejscowość i data)
VI.
……………………………………
(czytelny podpis)
……………………….…………..
(czytelny podpis)
ADNOTACJE URZĘDOWE
Sprawdzono pod względem formalnym
Data. …………………………….. podpis ……………………………………..
POUCZENIE:
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a ustawy
z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn.
zm.)
2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć w Urzędzie Gminy Lisia Góra deklarację o wysokości opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca.
3. W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie określonym w punkcie 2, albo uzasadnionych wątpliwości co do
danych zawartych w deklaracji, Wójt Gminy Lisia Góra określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.
4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć nową deklarację w Urzędzie Gminy
Lisia Góra w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
5. Właściciel nieruchomości uiszcza opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w sposób wskazany
w stosownej uchwale Rady Gminy Lisia Góra w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.